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INTRODUÇÃO A ultrafiltração (UF) é o processo pelo qual a hemodiálise remove a “água a mais” do corpo, ajudando a controlar sintomas e complicações do excesso de líquidos, como edema e tensão arterial elevada. Quando se remove demasiado líquido ou demasiado depressa, pode ocorrer hipotensão intradialítica (queda de tensão durante a diálise) e redução do fluxo de sangue para órgãos como o coração, o cérebro e o aparelho digestivo, com sintomas (tonturas, náuseas, cãibras, fraqueza) e riscos potencialmente graves. A evidência clínica associa taxas elevadas de ultrafiltração e episódios repetidos de instabilidade hemodinâmica a lesão cardíaca transitória (“myocardial stunning”), arritmias e pior prognóstico; e sugere também impacto na preservação da função renal residual em alguns doentes. "O Stunning miocárdico (ou atordoamento miocárdico) é a disfunção contrátil temporária do músculo cardíaco que persiste após um episódio de isquemia grave, mesmo após o restabelecimento do fluxo sanguíneo (reperfusão). É um fenómeno reversível onde o coração precisa de tempo para recuperar a sua função." AUMENTO DE PESO ENTRE DIÁLISES Entre as dialises o paciente renal acumula líquidos e sal que têm como consequência alterações em órgãos importantes como coração, cérebro, pulmões, inflamação, doença vascular, anemia, etc. Quanto maior o aumento de peso entre as dialises, maior é a tendência para retirar a maior quantidade de líquidos a fim de voltar ao peso seco. No entanto, retirar mais líquidos na diálise do que aqueles que o corpo é capaz de se adaptar constitui um risco elevado para complicações quer na dialise quer a medio-longo prazo. EVIDÊNCIA CLÍNICA E MECANISMOS DE AÇÃO A hemodiálise remove produtos tóxicos e água em excesso, ajudando também no controlo da tensão arterial. Como a hemodiálise é, em regra, intermitente (três sessões por semana), os líquidos podem acumular-se entre sessões; a UF serve para voltar a aproximar o organismo do peso-alvo (frequentemente chamado “peso seco”/“peso objetivo”/“peso alvo” conforme a unidade). Em termos práticos, fala-se de ultrafiltração excessiva quando a remoção de líquidos provoca uma redução do volume de sangue circulante que o corpo não consegue compensar adequadamente, levando a queda de tensão e a sintomas durante ou após a sessão. O corpo tem tendência a compensar a perda de volume através do aumento da frequência cárdica e vasoconstrição, provocando taquicardia e hipertensão para o fim da dialise com consequências prejudiciais para todo o sistema vascular. A hipotensão intra-dialítica (HID/IDH) é reconhecida como complicação frequente e clinicamente relevante. As diretrizes KDOQI descrevem a hipotensão Intra-dialítica como queda de pressão associada a sintomas (p. ex., náuseas, vómitos, cãibras, tonturas/desmaio, ansiedade), com potenciais consequências como arritmias e eventos isquémicos coronários ou cerebrais. Uma revisão europeia (ERA-EDTA/Oxford) explica que a IDH resulta da interação entre taxa de ultrafiltração, débito cardíaco e tónus arteriolar; quando a UF é “excessiva”, o débito cardíaco pode diminuir (sobretudo se os mecanismos compensatórios falharem), e a perfusão de órgãos pode ser perturbada, com impacto no coração, sistema nervoso central, rins e tubo digestivo. A literatura moderna reforça a ideia de que o problema não é apenas “sintomas desagradáveis”: existe evidência de isquemia subclínica e lesão orgânica cumulativa associadas ao “stress circulatório” da hemodiálise (incluindo componentes relacionadas com ultrafiltração e instabilidade hemodinâmica). Quanto à função renal residual, um existe uma associação entre maior UFR (mL/h/kg) e maior probabilidade de declínio rápido da função renal residual e da diurese. O QUE É UMA ULTRAFILTRAÇÃO EXCESSIVA? A “dose” de ultrafiltração por diálise depende muito dos problemas de saúde globais de cada doente, em particular da função cardíaca. Contudo, sabemos que a partir de 6 ml/kg/h (principalmente acima de 10 ml/kg/h) a mortalidade e possibilidade de complicações vai agravando. Se tiver 70 kg, isto corresponde a 700 ml/h ou 2400 ml em 4h de tratamento. SINAIS E SINTOMAS A VIGIAR Durante ou após a diálise, esteja atento a: tonturas, fraqueza, bocejos/suspiros repetidos, náuseas, vómitos, cãibras, dor de cabeça, ansiedade, sensação de “quebra súbita”, visão turva ou desmaio. Rembrandt van Rijn - Unconscious Patient (Allegory of Smell) - CC COMO PREVENIR? MEDIDAS PRÁTICAS • Controle de líquidos e sal: o sal aumenta a sede e pode favorecer retenção de líquidos. • Pese-se e registe: o peso antes e depois da sessão ajuda a ajustar metas e perceber ganhos entre sessões. Mantenha um registo diário do peso para avaliar o quanto aumentou de peso entre as diálises. • Fale sobre o “peso seco/peso alvo”: o peso objetivo varia ao longo do tempo, para cima ou para baixo e necessita de ajustes em conformidade; partilhe sintomas e registos com a equipa. • Sinais vitais e sintomas: diga sempre se costuma ter queda de tensão/cãibras e quando acontecem (início, meio ou fim da sessão). Se tiver taquicardia no fim da diálise isso pode constituir sinal de que a UF foi excessiva ou se encontra abaixo do peso alvo. • Medicação: não altere medicação por iniciativa própria; confirme com médico/enfermeiro como deve tomar medicamentos para a tensão nos dias de diálise. • Cumpra a sessão completa, sempre que possível (interromper cedo pode dificultar o equilíbrio de líquidos e objetivos definidos). • Não seja demasiado ambicioso: não vale a pena testar os seus limites. Existe uma margem de segurança na ultrafiltração total possível e se for constantemente ultrapassada trará problemas a médio prazo. A sua equipa tem como objetivo fazer uma diálise eficaz e bem tolerada. É preferível programar uma sessão extra ou mais prolongada do que tirar muito em pouco tempo. "A patient dismayed at his doctor's advice not to drink any alcohol while recovering from a cold". Wood engraving by G. Du Maurier, 1875. (CC 4.0) QUANDO PROCURAR AJUDA URGENTE? Procure ajuda urgente se tiver: dor no peito, falta de ar importante, desmaio, confusão, fraqueza súbita, sintomas neurológicos (ex.: dificuldade em falar), ou sintomas intensos/persistentes que não melhoram. AÇÕES IMEDIATAS SE OCORREREM SINTOMAS • Durante a diálise: chame o enfermeiro imediatamente; não espere que passe. • Após a diálise (em casa): se estiver tonto/fraco, sente-se ou deite-se, evite levantar-se de repente e não conduza. Contacte a sua unidade de diálise para orientação. Se houver sinais de gravidade, ligue 112. PANFLETO-RESUMO

NOTA INTRODUTÓRIA   Por definição, o controle de infecção diz respeito a todos os procedimentos que procuram prevenir ou, pelo menos, minimizar o risco de transmissão de infeções, durante a prestação de cuidados de saúde. Esta transmissão de infeções inclui a transmissão do agente infeccioso dos utentes para os profissionais de saúde, dos profissionais de saúde para os utentes, de utente para utente, de profissional para profissional e, de utentes para família/comunidade. Falar e sistematizar a formação relativa a este assunto é algo que faz todo o sentido na unidade, uma vez que, as infecções são a segunda causa mais comum de mortalidade nos nossos pacientes. Além disso, os doentes em hemodiálise, precisamente por serem doentes mais imunodeprimidos, são mais vulneráveis a contrair infecções e, ainda por cima, o seu sangue é manipulado regularmente, ou seja, existem múltiplas oportunidades de transmissão de agentes infecciosos. "Todos os utentes, com diagnóstico estabelecido ou não, devem ser encarados como implicando "risco de infeção". Isto é, as medidas de controlo de infeção destinam-se e aplicam-se a todos os utentes e profissionais , independentemente de sabermos que estão infectados ou não." Assim sendo, cada posto de diálise deve ser visto como uma unidade isolada e, em momento algum, nada deste posto deverá entrar em contacto com o posto adjacente.   MEDIDAS DE CONTROLO DE INFEÇÃO   Durante o tratamento, a exposição a sangue e outros produtos orgânicos, ou até mesmo material contaminado, é previsível. Assim, a transmissão de infeções deve ser antecipada. As medidas de controle de infecção envolvem a implementação de uma série de precauções básicas e universais, que têm o intuito de reduzir o risco de transmissão dessas infecções e, incluem, a higienização das mãos, utilizando uma técnica adequada. Uma lavagem apropriada das mãos minimiza de forma considerável a transmissão de microrganismos, ou seja, a lavagem das mãos constitui um dos métodos mais eficazes na interrupção da transmissão de infeções.   “Uma das medidas mais consensuais na prevenção da transmissibilidade de agentes infecciosos na prestação de cuidados é, sem dúvida, a higienização das mãos.” DGS, 2013 O vídeo a seguir pretende demonstrar a técnica e exigência necessárias para a correta e completa lavagem de mãos, mostrando as zonas das mãos lavadas e as zonas não lavadas através do rasto deixado pela tinta preta: "Como lavar suas mãos", Cortesia de Harjinder Singh Kukreja (https://www.msdmanuals.com) É de salientar ainda que, é igualmente importante manter as unhas curtas, limpas e sem verniz (sendo que, sempre que o mesmo estiver a ser utilizado, deve encontrar-se íntegro). Não é igualmente aconselhada a utilização de adornos , o que inclui alianças e relógio. Sempre que existirem cortes ou abrasões, as mesmas devem ser cobertas por um penso impermeável, que deve estar sempre íntegro. Também não é recomendada a utilização de mangas a cobrir os antebraços, precisamente por as mesmas terem o risco de entrar em contacto com os utentes/postos de HD e, não sendo descartados entre pacientes, constituem também um vector de transmissão. A higienização das mãos deve ser realizada antes e após o contacto com o utente, antes e após a realização de todo e qualquer procedimento limpo/asséptico, após a exposição a fluidos orgânicos (confirmada ou hipotética) e, após o contacto com cada posto de HD. Esta lavagem das mãos é muito importante por parte dos profissionais e igualmente muito importante por parte dos utentes, por todas as razões anteriormente referidas. Daí, a constante insistência para que os mesmos lavem as mãos à entrada das salas de diálise. Mas, as precauções básicas do controle de infecção não incluem apenas a lavagem das mãos. Os elementos da equipa devem também recorrer ao uso de fardas , sendo que as mesmas devem ser trocadas diariamente e sempre que fiquem sujas. Estas fardas, devem ficar na unidade, isto é, não devem ser levadas para casa, nem antes e muito menos depois de serem utilizadas. As mesmas devem seguir um circuito próprio e ser lavadas de acordo com as recomendações da DGS. Se sujas com fluidos orgânicos, devem ser tratadas segundo o protocolo instituído na unidade. As luvas , assim como a máscara e os óculos de proteção, também estão incluídas nestas medidas de proteção individual. As luvas devem ser utilizadas quando se antecipa a exposição a sangue e outros fluidos orgânicos, devendo ser removidas logo após e, devem igualmente ser substituídas sempre que perderem integridade ou estiverem visivelmente sujas. A máscara, os óculos e o avental impermeável, por sua vez, devem ser utilizados sempre que existir o risco de salpicos. A máscara deve ser substituída sempre que se encontrar húmida ou visivelmente suja. De salientar também que os óculos pessoais não conferem uma proteção ocular adequada, ou seja, não substituem a utilização de óculos/viseira de proteção. O avental, destina-se à proteção da farda, devendo ser substituído de utente para utente. Em situações de risco acrescido, o uso de touca pelo profissional poderá ser igualmente recomendado. O calçado , também é importante falar dele. Este deve ser seguro e confortável, antiderrapante e de fácil limpeza/desinfeção, cobrindo a totalidade do pé. E deve ser de uso exclusivo à prestação de cuidados, ou seja, fica na clínica e a sua higienização é feita na clínica. Como já temos vindo a dizer, tudo o que diz respeito ao utente, deve ser encarado como [potencialmente] transmissível de infeção, independentemente de haver ou não um qualquer diagnóstico infeccioso. Assim, cada posto e tudo o que estiver em contacto com o mesmo ou com o paciente, é um possível vetor de transmissão, daí ser de extrema importância a limpeza e desinfecção de todas as superfícies e materiais, incluindo os colocados sobre os monitores de diálise. Estes, sempre que possível, devem ser descartáveis (ex: copos) ou então serem facilmente descontaminados (ex: pinças; recipientes de medicação) ou de uso exclusivo do mesmo doente. LIMPEZA E DESINFEÇÃO Esta limpeza/desinfecção deve ser feita meticulosamente, com a frequência devida e seguindo os protocolos estabelecidos na unidade. Damos particular atenção aos painéis de controle de monitores de HD por serem frequentemente tocados e assim, passíveis de contaminação frequente. Todo o derrame de fluidos orgânicos, nomeadamente sangue, deve ser considerado como um evento de alto risco, devendo ser resolvido o mais rapidamente possível e seguindo as normas protocoladas. A roupa usada nos utentes, deve ser sempre encarada como contaminada, devendo ser manipulada e triada cuidadosamente e seguindo um circuito próprio de acordo com essa triagem. Roupa limpa e suja nunca se cruzam e a roupa limpa deve estar armazenada em zona própria para esse efeito. Os resíduos provenientes da prestação de cuidados devem igualmente ser triados e separados tendo em conta os grupos a que pertencem, manipulados de forma segura (seguindo todas as precauções que já falamos) e armazenados em local próprio para esse efeito. O mesmo acontece com os contentores, que devem ser manipulados e tratados como material contaminado. Daí ser de extrema importância a sua desinfeção. Estes contentores devem possuir sempre um saco a forrar o seu interior, devendo ser de fácil higienização e permitir a sua abertura sem o uso das mãos. Os enfermeiros devem conhecer todos os protocolos instituídos na Unidade e antes de encaminhar o doente para a unidade de tratamento devem avaliar o cumprimento dos programas de desinfecção estabelecidos, assegurando-se sempre de que nenhum tratamento é realizado sem efetuar essa avaliação. Temos estado a falar de infeção e já dissemos que os nossos utentes são de alto risco e - igualmente aplicando-se aos profissionais - carecem sempre de precauções extraordinárias no que toca à prevenção e controlo de infeção. As infecções mais frequentes em hemodiálise estão relacionadas com o acesso vascular . Aqui, mais uma vez, é de extrema importância a higiene/desinfeção das mãos e do braço da FAV por parte do utente e do profissional que realiza a técnica. No que diz respeito à canulação, o enfermeiro deve respeitar escrupulosamente as regras de assepsia e as preocupações padrão. Nas FAV recomenda-se a utilização de uma técnica limpa. Nas próteses arteriovenosas, é recomendada a utilização de uma técnica asséptica. A desinfeção do local de canulação deve ser feita recorrendo a uma solução alcoólica (preconizada pela instituição), respeitando os tempos de atuação do produto utilizado e limpando com compressas esterilizadas, num movimento circular do centro para a periferia. O Insuficiente Renal deve igualmente fazer parte da responsabilidade de cuidar/higienizar/e proteger o seu património vascular, no tratamento e fora do tratamento . A abertura e preparação dos consumíveis deve ser feita no momento da canulação. As medidas de precaução universais faladas anteriormente devem estar presentes, para proteção do utente e do profissional, sendo obrigatórias não só no momento da canulação , mas também para a remoção de agulhas, realização de hemostáses e pensos pós-hemostáse. Todo o material utilizado em cada um destes momentos distintos deve ser tratado como "infetado". A preparação de medicação também impõe medidas de controle de infecção. Esta preparação deve ser realizada em local próprio para o efeito, sendo que esta deve ser limpa regularmente e fora da área de tratamento. Toda a medicação preparada deve ser devidamente identificada e fornecida separadamente a cada paciente. “A preparação de medicação deve ser realizada no local próprio para esse efeito e fornecida separadamente a cada paciente.” DGS, 2013 Toda a medicação colocada no posto de diálise que não seja utilizada, nunca deve voltar à área de preparação. Os tabuleiros utilizados para o transporte de medicação devem ser igualmente descontaminados após cada utilização. É igualmente importante: evitar transportar no bolso material clínico destinado ao tratamento (compressas e seringas, por exemplo), pelo risco de contaminação do mesmo. INFEÇÕES TRANSMISSÍVEIS   Em hemodiálise podemos receber utentes portadores de infecções transmissíveis por via sanguínea, como o HIV, HVC e HVB, o que reforça a necessidade de manter práticas rigorosas de controlo de infeção para proteger utentes e profissionais. Siglas HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana HVC = Vírus da Hepatite C HVB = Vírus da Hepatite B Vamos de seguida abordar cada um deles, insistindo no modo de transmissão, de maneira a que todos sejam capazes de implementar facilmente as medidas necessárias para nos protegermos e impedirmos a sua propagação. Comecemos pelo HIV . É portador do vírus do HIV todo o indivíduo que seja portador do anticorpo anti-HIV (Anti-HIV). A transmissão do HIV ocorre principalmente por contato com fluídos corporais, nomeadamente sangue, partilha de seringas e outros materiais perfurocortantes. Não são meios de transmissão, a saliva, o suor, as lágrimas ou o contato casual como abraços ou a partilha de talheres. Sendo assim, no contexto da Unidade, devemos ter especial cuidado com o manuseamento de todo o material em contacto direto com o sangue do paciente (linhas, filtros, agulhas, contentores cortoperfurantes, compressas/campos com sangue), assim como possíveis lesões cutâneas que o mesmo possa apresentar. A nossa unidade pode acolher doentes com HIV, mas sempre que exista alto risco de contagiosidade, os mesmos devem, preferencialmente, fazer diálise em unidades de isolamento hospitalar de infecciologia. Os monitores utilizados pelos doentes com HIV podem ser utilizados em doentes HIV-negativos, asseguradas as normas de desinfecção e limpeza interna e externa dos mesmos. No entanto, sempre que possível, é aconselhável que estes utentes façam diálise sempre na mesma máquina e agrupar todos os doentes infetados na mesma sala e por turnos, cumprindo as normas de desinfecção e limpeza dos monitores. O HVC é outro exemplo de infeção com a qual podemos ser confrontados em hemodiálise. Electron micrographs of hepatitis C virus purified from cell culture. Scale bar is 50 nanometers. Courtesy of the Center for the Study of Hepatitis C, The Rockefeller University. À semelhança do HIV, consideram-se portadores do vírus da hepatite C todos os indivíduos que apresentem o respetivo anticorpo. Este transmite-se principalmente pelo contacto direto com sangue infetado, através de objetos perfurocortantes partilhados (agulhas, seringas, lâminas). Não se transmite por convívio social, beijos/saliva, tosse ou partilha de loiça e talheres. As medidas de proteção e higiene a adoptar, assim como as recomendações, são exatamente as mesmas que para o vírus do HIV. This electron micrograph reveals the presence of hepatitis-B virus HBV "Dane particles", or virions. The infective hepatitis-B (HBV), virions are also known as Dane particles. These particles measure 42nm in their overall diameter, and contain a DNA-based core that is 27nm in diameter. O HVB requer aqui especial atenção da nossa parte. Consideramos portador do vírus do HVB todo o indivíduo que possua os respectivos anticorpos. A transmissão do HVB ocorre principalmente pelo contato com fluídos corporais, nomeadamente sangue ou através do contacto com objetos contaminados. Os utentes portadores do vírus da hepatite B devem realizar o seu tratamento em unidades e máquinas dedicadas exclusivamente para este grupo de doentes, sendo que estas salas devem ter casa de banho e vestiário exclusivo aos mesmos, assim como, tratamento/armazenamento de roupa e resíduos, próprios. Este vírus é particularmente perigoso, uma vez que permanece estável e viável à temperatura ambiente pelo menos durante 7 dias, sendo altamente resistente a muitos desinfetantes. A contaminação cruzada entre pacientes, ocorre através de superfícies, materiais, equipamentos, frascos de medicamentos e profissionais de saúde (uma vez que todos estes elementos são possíveis vetores de transmissão). Assim sendo, sempre que possível, o próprio pessoal cuidador deve ser exclusivo a estes pacientes. Atualmente, com os testes serológicos, a vacinação e a implementação de medidas de Precaução Standard nas Unidades de Diálise, as infecções por este vírus tornaram-se uma ocorrência rara. Na nossa Unidade, todos os pacientes são rigorosamente monitorizados, controlados serologicamente todos os anos, e têm taxas altas de vacinação. VÍRUS RESPIRATÓRIOS Os vírus respiratórios merecem especial destaque da nossa parte. As infecções provocadas por estes vírus são bastante frequentes, pelo que devemos adotar medidas que impeçam a sua propagação , o que poderia dar origem a um surto na unidade. A forma mais comum de contágio das infecções respiratórias é através das vias aéreas e do contacto direto . A projeção de gotículas é a forma mais comum de contágio. Ao falar, tossir ou espirrar, uma pessoa infectada liberta partículas que viajam geralmente até 1 a 2 metros. A infecção ocorre quando estas gotículas entram (ainda que impercetívelmente) em contacto direto com as mucosas (boca, nariz ou olhos) de outra pessoa. Outra forma de contágio são os aerossóis, partículas muito mais pequenas e leves do que as gotículas, que podem permanecer em suspensão no ar durante períodos prolongados, especialmente em espaços fechados e mal ventilados. Nestes ambientes, a inalação do vírus pode ocorrer mesmo que a pessoa infectada já não esteja presente no local. E, finalmente, este contágio também pode acontecer através do contacto direto com uma pessoa infectada (apertos de mão ou beijos) ou superfícies contaminadas, tocando em objetos onde o vírus se depositou e, de seguida, levando as mãos à boca, nariz ou olhos sem as lavar. Mais uma vez, aqui se destaca a importância das medidas de precaução universais (ex: lavagem frequente e rigorosa das mãos; uso de máscara), assim como, a importância da correta desinfecção das salas, vestiários, WC e até, da receção. Destacamos aqui, a importância de alertar e consciencializar os pacientes para os diferentes modos de transmissão e para a importância da utilização de medidas de precaução universais, tanto na clínica, quanto durante o transporte nas ambulâncias. Atualmente, em caso de sintomas de infeção respiratória (como tosse, febre, dificuldade respiratória), a orientação da DGS (Direção Geral de Saúde) passa pelo isolamento voluntário para evitar a transmissão a outras pessoas (sendo que este isolamento não é obrigatório), assim como, procurar aconselhamento médico se necessário, especialmente grupos de risco ou se os sintomas se agravarem. ACIDENTES NO TRABALHO   Por definição, considera-se acidente de trabalho aquele que se verifica no local e no tempo do trabalho e produza direta ou indiretamente lesão corporal, perturbação funcional ou doença que resulte da redução da capacidade de trabalho ou de ganho, ou ainda, a morte (artigo 8º da Lei nº 98/2009, de 4 de setembro). Sempre que um acidente de trabalho acontece, o mesmo deve ser, imediatamente, comunicado ao responsável de turno e à enfermeira/chefe. Em seguida, deve ser preenchido o Formulário Interno de Acidente de Trabalho, que se encontra no posto de enfermagem. Munidos com o número da apólice de seguro e o respectivo formulário preenchido, devemos dirigir-nos ao serviço de urgência mais próximo e abrir um episódio de urgência. Por fim, devemos entregar à entidade patronal todos os documentos.   CONCLUSÃO A adoção rigorosa de medidas preventivas em contexto de hemodiálise é essencial para garantir a segurança dos doentes, reduzir o risco de infecções e promover a qualidade e eficácia dos cuidados de saúde.         Bibliografia ○ Centers for Disease Control and Prevention. (2001). Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 50(RR05), 1–43. ○ Direção-Geral da Saúde. (2014). Norma 014/2014: Precauções Básicas de Controlo de Infeção (PBCI). DGS. pncicap.dgs.min-saude.pt ○ National Kidney Foundation. (2019). KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases, 75(4), S1–S164. ○ Ordem dos Enfermeiros. (2015). Normas éticas e deontológicas na prestação de cuidados: A segurança do doente. Ordem dos Enfermeiros. ○ Ordem dos Enfermeiros. (2020). Guia orientador de boa prática: Prevenção e controlo de infeção. Ordem dos Enfermeiros. ○ Ordem dos Enfermeiros. (2021). Padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem de nefrologia. Ordem dos Enfermeiros. ○ Ordem dos Médicos. (2016). Manual de boas práticas clínicas: Segurança do doente. Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos. ○ Ordem dos Médicos & Colégio da Especialidade de Nefrologia. (2018). Recomendações para unidades de hemodiálise: Qualidade e segurança. Ordem dos Médicos. ○ World Health Organization. (2009). WHO guidelines on hand hygiene in health care. WHO Press.

Uma carambola. Também chamada Fruta Estrela Este pequeno artigo vai falar sobre a fruta Carambola, também chamada Fruta-Estrela, que apesar de não ter grande presença ou tradição na gastronomia portuguesa, pode facilmente ir parar à sua mesa, no mundo atual caracterizado pela internacionalização dos mercados alimentares e manipulação das sazonalidades. Convém estar informado sobre ela, quer por motivos de curiosidade quer também por motivos da insuficiência renal, como vamos perceber a seguir. De nome científico " Averrhoa carambola" , é um fruto de cor amarela quando amadurecida e de cor verde quando ainda não amadurecida. Esta fruta terá origem asiática (nas regiões da Índia, Sri Lanka e Indonésia), e embora ainda pouco representada em Portugal, está muito propagada por todo o mundo devido à internacionalização dos mercados de hoje em dia. Vale a pena conhecer um pouco melhor as suas propriedades. Como a maior parte das frutas e alimentos vegetais, a carambola contém um perfil característico e denso de componentes nutricionais potencialmente benéficos a uma alimentação saudável. Podem-se destacar: - Vitaminas e minerais - Antioxidantes - Fitonutrientes - Fibra alimentar Por outro lado, e também como a maioria das frutas e seres vivos vegetais, a carambola contém substâncias de defesa com vista a torná-la menos apetecícel aos predadores do seu ambiente natural, sejam pássaros, insetos ou animais. Regra geral estas substâncias são inofensivas ao ser humano, e potencialmente até podem ser benéficas. Um exemplo clássico é a cafeína do café, muito apreciada pelo seu efeito estimulante mas letal para outros seres e insectos que interagem com a planta do café. Outras vezes podem ser prejudiciais e tóxicas também para nós seres humanos. Como por exemplo a solenina da batata verde e crua, ou o ácido fítico dos feijões. A carambola optou pelo uso dos chamados oxalatos para essa função de proteção. E pela caramboxina . (entre outros compostos; destacam-se estes pela relevância ao tema do artigo). Estes compostos podem ser tóxicos ao ser humano. Estes compostos podem ser inofensivos para não-insuficientes renais se consumidos em doses pequenas, mas prejudiciais quando ingeridos em doses elevadas (o significado de dose elevada neste caso podendo corresponder a apenas 1 copo de sumo de 300 ml). Naturalmente em contexto de insuficiência renal, o risco é mais elevado . "The frequency of neurotoxicity is increased in patients with renal impairment. This would explain the improved prognosis in patients receiving early haemodialysis following star fruit intoxication." 6 Existem efetivamente vários casos reportados na literatura médica de pessoas que mesmo não tendo aparentemente ainda qualquer problema renal, desenvolveram sintomas e complicações renais na consequência do consumo deste fruto. (ver anexo) "A case of chronic kidney disease believed to be caused by long-term star fruit consumption has also been reported (Abeysekera et al., 2015)." 6 A carambola pode provocar toxicidade renal e neuronal mesmo em não insuficientes renais. Esta (bi-) toxicidade por oxalatos e carboxamina pode resultar nas seguintes complicações: - toxicidade e danos renais (lesão renal aguda e nefropatia oxalática) - toxicidade e danos neuronais - vómitos - soluços - diarréia - dores nas costas - insónia - confusão mental Os sintomas revelam-se previsivelmente em 3 - 8 horas após a ingestão. No que toca aos oxalatos, pensa-se que a dose letal no ser-humano seja de 2 - 30g. A quantidade de oxalatos nas carambolas pode ter uma variabilidade grande (e imprevisível) entre 80 - 730mg / 100g, dependendo de fatores ainda não muito bem compreendidos. Pensa-se que esta variabilidade estará relacionada com o grau de doçura/amargura, estado de maturação do fruto, e também com outros fatores como a sub-variedade, geografia, clima e sazonalidade. Ao que parece, pode bastar um copo de sumo de 300 ml deste fruto para causar toxicidade renal e sintomas em uma pessoa sem problemas renais prévios. PORTANTO Mesmo que seja pouco provável aparecer este fruto em uma mesa portuguesa convencional, a possibilidade existe. Ou até se eventualmente se for viajar para um local onde esta fruta é mais tradicional. O aconselhamento clínico é não arriscar, e optar por outros frutos e sobremesas que certamente também haverão na mesa. (veja também a importante "nota extra" mais em baixo a seguir às duas imagens) Mechanisms of star fruit (Averrhoa carambola) toxicity: A mini-review. Toxicon. Vol 187; Nov 2020; P:198-202 "Although mechanisms of toxicity have been proposed, many are through extrapolation from animal studies. The toxic dose of star fruit in humans has not been defined and is likely to vary depend on factors such as comorbidities (chronic kidney disease, chronic pancreatitis, gastroenteropathies), levels of hydration, ingestion on an empty stomach, the type of star fruit and concentration of oxalate etc." "The relative contributions of caramboxin, oxalate and the uraemic encephalopathy to the neurotoxic effects of star fruit extract remains unclear, as does the in vivo interaction between the depressant activity of oxalate with the excitatory action of caramboxin." Mais sobre mecanismos de ação em anexo. Carambolas ainda verdes. Ficam mais amareladas quando amadurecidas. Uma Nota Extra Sobre Substitutos de Sal ... Além da carambola há outro produto alimentar que o insuficiente renal deve ter muito em atenção: os substitutos de sal. Também chamados Sais Light . Como se mostra em baixo alguns exemplos, falamos daqueles sais que se publicitam como tendo menos sódio. E que podem ser encontrados nos super-mercados convencionais e em lojas dietéticas, ervanárias e mesmo em farmácias. Normalmente é procurado por quem está atento a fazer por melhorar as suas tensões arteriais. O fator importante aqui de salientar é que apesar de estes produtos terem realmente menos sódio, e eventualmente até poderem ser benéficos para o não-insuficiente renal, a ausência de sódio dá-se por substituição de potássio. A adição deste produto às refeições pode facilmente ultrapassar as recomendações de ingestão de potássio para o insuficiente renal e induzir riscos. (Genericamente falando, uma dose típica de um destes sais pode oferecer uma quantidade de potássio equivalente a 2-4 frutas). A usar, é preferível usar qualquer outro sal: normal, refinado, Marinho, dos Himalaias, iodado, Flor de sal, grosso ou fino. Tanto faz. Sempre em quantidade reduzidas. A Organização Mundial da Saúde recomenda o consumo diário não superior a 5 g de sal (cloreto de sódio) para um adulto saudável, que equivale a 2 g de sódio. Isto traduz-se em cerca de 1 colher de chá rasa. A recomendação da KDOQI para os insuficientes renais é de uma ingestão de sal individualizada e não superior a 2,3 g de sódio por dia. Exemplos: Refs: Star fruit nephrotoxicity: a case series and literature review. Wijayaratne et al. BMC Nephrology (2018) 19:288. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in people with previously normal renal function. PMID: 25949386 Natural Pesticides and Bioactive Components in Foods Ross C. Beier. Food oxalate: factors affecting measurement, biological variation, and bioavailability. Oxalic acid, a molecule at the crossroads of bacterial-fungal interactions. Advances in Applied Microbiology. Elsevier. 2018 Mechanisms of star fruit (Averrhoa carambola) toxicity: A mini-review. 2020 Toxicon, 187(), 198–202. Anexos: Star fruit nephrotoxicity: a case series and literature review. Wijayaratne et al. BMC Nephrology (2018) 19:288. (CC4.0) Star fruit nephrotoxicity: a case series and literature review. Wijayaratne et al. BMC Nephrology (2018) 19:288. (CC4.0) Star fruit nephrotoxicity: a case series and literature review. Wijayaratne et al. BMC Nephrology (2018) 19:288. (CC4.0) Star fruit nephrotoxicity: a case series and literature review. Wijayaratne et al. BMC Nephrology (2018) 19:288. (CC4.0) Oxalic acid, a molecule at the crossroads of bacterial-fungal interactions. Advances in Applied Microbiology. Elsevier. 2018 Mechanisms of star fruit (Averrhoa carambola) toxicity: A mini-review. 2020 Toxicon, 187(), 198–202. Pormenor médico (mecanismos de ação): Relativamente aos oxalatos : "Chen et al. proposed the depressant action (neurotoxic) of oxalate to be functional rather than structural, possibly due to a direct or indirect reduction of intracellular calcium levels through inhibition of enzymes involved in energy metabolism." Other nephrotoxic mechanisms. Relativamente à caramboxina : "It's (caramboxin's) structure is similar to phenylalanine and it is metabolised and excreted through the kidneys. It has neuro-excitatory properties and activates the NMDA and AMPA/Kainate receptors" "Carolino et al. demonstrated that while AcTx (Cbx.) did not alter the uptake/release of glutamate or GABA by neurons nor affect binding of glutamate, AcTx had a dose-dependent inhibitory effect on the binding of GABA to synaptic membranes." "... suggests that the neurotoxic effects of caramboxin (mental confusion, seizures and status epilepticus, intractable hiccups) may be mediated via increased excitation (due to activation of NMDA, AMPA and kainate receptors) or decreased inhibition (due to decreased GABA binding). Garcia-Cairasco et al. also found caramboxin to possess a neurodegenerative action." "Although mechanisms of toxicity have been proposed, many are through extrapolation from animal studies. The toxic dose of star fruit in humans has not been defined and is likely to vary depend on factors such as comorbidities (chronic kidney disease, chronic pancreatitis, gastroenteropathies), levels of hydration, ingestion on an empty stomach, the type of star fruit and concentration of oxalate etc." "The relative contributions of caramboxin, oxalate and the uraemic encephalopathy to the neurotoxic effects of star fruit extract remains unclear, as does the in vivo interaction between the depressant activity of oxalate with the excitatory action of caramboxin." Why eating star fruit is prohibited for patients with chronic kidney disease? J. Bras.Nefrol.37(2).Apr-Jun2015

As Frases Mais Importantes em Diálise : "Mandamento nº 1 : Cuide do seu Acesso Vascular ." 🩸 (desde a higiene diária, ao planeamento das punções e às colheitas de sangue) "Procure ser curioso e estar informado sobre a Diálise e todos os seus tópicos. Faça perguntas!" ℹ️ " Qualquer pessoa , insuficiente renal ou não, se pretender maximizar a sua qualidade de vida e de saúde, deve ter atenção diariamente às suas escolhas alimentares." 🥙 "É tão importante a escolha dos alimentos, como a quantidade dos alimentos (uma melhor escolha ingerida em grandes quantidades pode ser pior que uma má escolha ingerida em quantidade pequena)." ⚖️ "Procure ler os rótulos dos alimentos antes de comprar." 🏷️ “Nenhum alimento é proibido em diálise, apenas as quantidades de alguns alimentos são proibidas.” ⚖️ “Os únicos alimentos desaconselhados em diálise são aqueles que também o devem ser para quem não faz diálise.” ⚖️ “Comer para viver , em oposição a viver para comer.” ⚖️ “Comer pouco , várias vezes ao dia, equilibradamente, e variar as opções. Em companhia!” 👨‍👩‍👧 “0,5 L de líquido por dia 🍹, mais a quantidade que perde de urina.” “Pesar-se em uma balança frequentemente para controlar os ganhos de peso entre-diálises.“ 🏋️ “Descomplicar seguindo as Regras de Polegar e T abela-Semáforo dos Alimentos da CentroDial!” 🚦 “Nem 8 nem 80!” ⚖️ “A atividade física diária é o melhor ‘comprimido 💊 ’ para a saúde.” “ Cada refeição é - mais ou menos voluntariamente - um investimento a curto prazo nas sensações gastronómicas e gustatórias, e um investimento a longo-prazo na evolução da saúde da pessoa.” 💭 "Tenha mais cuidado com a alimentação no fim de semana . Este é um período mais longo sem diálise e dá-se mais acumulação de peso prejudicial." 🗺️

INTRODUÇÃO - o seguinte PROTOCOLO deve ser iniciado na manhã do dia do exame se o exame for à tarde , ou deve ser iniciado na noite anterior se o exame estiver agendado para de manhã (explicado melhor em baixo) - nos 5 dias antes do exame deve fazer uma dieta pobre em fibras (nutrientes indigeríveis) e resíduos : Ou seja, pobre em : sementes, frutos secos, vegetais/hortícolas, leguminosas (feijões, ervilhas, grão, soja, etc), cereais integrais, farelos, frutas. Pode consumir : líquidos, sopas claras, carnes e peixes cozidos ou grelhados, pão branco simples, queijo fresco, claras de ovo, iogurtes, gelatinas, arroz, massa. - nas 12h antes do exame não deverá ingerir qualquer alimento sólido, podendo apenas ingerir líquidos claros (chás claros, águas, tisanas, limonadas coadas, canja, caldos claros e sem resíduos ou cores fortes, gelatina clara) (sumos de fruta são desaconselhados) - nas 3 horas antes do exame , deverá fazer jejum alimentar completo de sólidos e líquidos Apresentam-se a seguir duas versões do PROTOCOLO para colonoscopia da CentroDial, uma para quando o exame está agendado para de manhã, e outra para quando o exame está agendado para a tarde. Créditos: Effie Speridakos PROTOCOLO CentroDial PARA COLONOSCOPIA DO INSUFICIENTE RENAL (se o exame for de manhã ) Passo 1. Nos 2 dias anteriores: Tomar antes de deitar 2 x 5mg Dulcolax ® Passo 2. Tomar PlenVu ® : - Diluir a Dose 1 em 0,5 L de água e diluir a Dose 2 em 0,5 L de água. (a Dose 1 tem uma Saqueta, a Dose 2 tem duas Saquetas) (pode fazer esta preparação com antecedência e refrigerar no frigorífico para melhorar o sabor) - Tomar a primeira Garrafa ao longo de uma hora (0,5L), na noite anterior antes de ir dormir. Ingerir mais 500ml de água simples no final. E tomar a segunda Garrafa de manhã (0,5L) também ao longo de uma hora. Ingerir mais 500ml de água simples no final. - Iniciar a toma da Dose 2 Matinal 3 horas antes da hora do exame. (ex: se o exame estiver marcado para as 10h, iniciar a toma às 7h) - Deverá sentir o efeito pretendido de esvaziamento gástrico em cerca de uma hora após a Dose Matinal. (descartar o sobrante das Garrafas) - O protocolo perfaz um total de 2L. - Ir realizar o exame com a limpeza do trato intestinal realizada. PROTOCOLO CENTRODIAL COLONOSCOPIA INSUFICIÊNCIA RENAL Dulcolax ® 2x5mg Tomar Dulcolax ® 2x5mg nos dois dias antes do dia do exame, à noite ​ PlenVu® Dose 1 = uma saqueta + diluídas em 0,5 L de água = beber a totalidade em 1 hora Tomar Dose 1 antes de deitar na véspera do exame Ingerir mais 0,5L de água no final Ingestão Total = 0,5L + 0,5L = 1,0L PlenVu® Dose 2 = Duas saquetas + diluídas em 0,5 L de água = beber a totalidade em 1 hora Tomar Dose 2 na manhã do dia do exame, 3 horas antes do exame Ingerir mais 0,5L de água no final Ingestão Total = 0,5L + 0,5L = 1,0L PROTOCOLO CentroDial PARA COLONOSCOPIA DO INSUFICIENTE RENAL (se o exame for de tarde ) Passo 1. Nos 2 dias anteriores: Tomar antes de deitar 2 x 5mg Dulcolax ® Passo 2. Tomar PlenVu ® no dia do exame : - Diluir a Dose 1 em 0,5 L de água e diluir a Dose 2 em 0,5 L de água. (a Dose 1 tem uma Saqueta, a Dose 2 tem duas Saquetas) (pode fazer esta preparação com antecedência e refrigerar no frigorífico para melhorar o sabor) - Tomar de manhã a primeira Garrafa ao longo de uma hora (0,5L), ingerindo mais 500 ml de água simples no final. Tomar à tarde, 3 horas antes do exame, a segunda Garrafa também ao longo de uma hora (0,5L), ingerindo mais 500ml de água simples no final. (ex: se o exame estiver marcado para as 16h, iniciar a primeira toma por exemplo às 10h e a segunda dose às 13h) - Deverá sentir o efeito pretendido de esvaziamento gástrico em cerca de uma hora após a segunda Dose. (descartar o sobrante das Garrafas) - O protocolo perfaz um total de 2L. - Ir realizar o exame com a limpeza do trato intestinal realizada. PROTOCOLO CENTRODIAL ​COLONOSCOPIA INSUFICIÊNCIA RENAL Dulcolax ® 2x5mg Tomar Dulcolax ® 2x5mg nos dois dias antes do dia do exame, à noite ​ ​ Dose 1 = uma saqueta + diluídas em 0,5 L de água = beber a totalidade em 1 hora Tomar Dose 1 (0,5L) na manhã do dia do exame Ingerir mais 0,5L de água no final Ingestão Total = 0,5L + 0,5L = 1,0L Dose 2 = dias saquetas + diluídas em 0,5 L de água = beber a totalidade em 1 hora Tomar Dose 2 (0,5L) na tarde do dia do exame, 3 horas antes do exame Ingerir mais 0,5L de água no final Ingestão Total = 0,5L + 0,5L = 1,0L Notas extra : - não tomar outras medicações ao mesmo tempo da toma destes preparados de esvaziamento intestinal; tomar em separado ou se necessário ajustar o resto da sua terapêutica com o médico). - se for diabético, pode ser necessário ajustar a medicação da diabetes. - se for diabético, opte por líquidos sem adição de açúcar (chá, iogurtes líquidos, sopas claras). - não tomar anti-hipertensores no dia do exame, nem na manhã seguinte. - não precisa de tomar captadores de fósforo durante os dias da preparação do exame, visto que não vai ingerir alimentos ricos em fósforo. - evitar líquidos de cor vermelha ou acastanhado durante todo o período de preparação do exame (café, líquidos vermelhos, etc). - este PROTOCOLO pode ser ajustado mais individualmente nas doses e nos suplementos. Se for o caso, estas instrução serão comunicadas/prescritas ao paciente. Refs: - (FI Klean-Prep®) https://extranet.infarmed.pt/INFOMED-fo/detalhes-medicamento.xhtml - (FI/RCM PlenVu®) https://extranet.infarmed.pt/INFOMED-fo/detalhes-medicamento.xhtml - (Protocolo CKD colonoscopy prep Nova Scotia Health Authority) https://www.nshealth.ca/sites/nshealth.ca/files/patientinformation/1475.pdf - (UK-Kidney.org) CONSENSUS GUIDELINES FOR THE SAFE PRESCRIPTION AND ADMINISTRATION OF ORAL BOWEL CLEANSING AGENTS

PCaIR = Prurido Crónico Associado à Insuficiência Renal Neste artigo vamos falar sobre um sintoma recorrente e por vezes muito debilitante em diálise: o Prurido associado à Insuficiência Renal (abreviado, PaIRC). Tópicos abordados neste artigo: (Pode saltar para o/os tópicos que mais lhe interessa clicando nos links) - Introdução - A Que se Deve o Prurido associado à Insuficiência Renal e Quais as causas? - Como é feita a Avaliação e o Diagnóstico médicos - Quais os Tratamentos e Práticas de Prevenção disponíveis? INTRODUÇÃO O prurido associado à diálise pode ser muito desconfortável e pode afetar significativamente a qualidade de vida - física e psicológica - dos acometidos, afetando inclusive a qualidade do sono e a recuperação das diálises. Este tipo de Prurido associado à diálise é definido como a presença de sintomas de comichão por mais de 6 semanas e é denominado como "Prurido Crónico Associado à Insuficiência Renal" (PCaIR), tendo substituído a designação antiga "Prurido Urémico" de forma a atualizar a denominação aos novos conhecimentos sobre a condição, nomeadamente a não-linearidade entre a urémia e o sintoma. À parte o critério das 6 semanas, outras características da condição são mais variáveis de doente para doente: pode ser generalizado ou mais localizado a certas partes do corpo; pode afetar mais à noite ou mais durante o dia; pode afetar mais durante a diálise ou mais nas outras partes do dia. Historicamente é um sintoma conhecido da Insuficiência Renal desde há mais de 100 anos, mesmo antes da "invenção" ou democratização do próprio tratamento da hemodiálise. Nos primeiros anos do acesso social a tratamentos de diálise (nos anos 60 e 70) praticamente 100% dos pacientes reportavam prurido. Hoje as técnicas e tecnologias de diálise estão mais avançadas e essa percentagem é mais baixa. As estatísticas são muito variadas entre os estudos que tentam descrever a sua prevalência, mas pode-se dizer que a percentagem (nas várias populações de tratamento de diálise - hemodiálise, peritoneal, ou conservador) não é insignificativa. Os números rondam os 40% dos insuficientes renais acometidos pelo sintoma. Fotografia-Curiosidade: "Comité de Seleção de Candidatos a Diálise" da primeira clínica mundial de diálise nos EUA/Seattle com disponibilidade de 3 camas. c. 1962. "The origin of bioethics as a discipline." Uma nota importante de salientar é que o prurido crónico em diálise poderá estar sub-reportado (ou seja, é na realidade mais prevalente do que os números aparentemente possam indicar) devido a questões sociais/psicossociais/culturais em que os pacientes não se sentem à vontade para o reportar, ou simplesmente por não verem utilidade em o reportar por não associarem o sintoma com a insuficiência renal; ou também porque muitos médicos não consideram uma condição relativamente prioritária de proativamente indagar/investigar e conversar com o paciente. Felizmente cada vez mais é reconhecido pelos clínicos a importância deste sintoma do ponto de vista científico e do ponto de vista do impacto na qualidade de vida dos pacientes, e a preocupação médica e a investigação científica caminham hoje de forma cada vez mais ativa na busca de novas e melhores soluções para ajudar no sintoma. A QUE SE DEVE O PRURIDO ASSOCIADO À INSUFICIÊNCIA RENAL? À data, apenas ainda se conhece de forma incompleta as causas definitivas do prurido associado à insuficiência renal. Sabe-se que existem algumas associações com algumas patologias e com parâmetros fisiológicos (descritos mais abaixo) - ou seja, os sintomas são mais reportados em pacientes que apresentam também esses fatores - mas nenhuma dessas associações é transversal a todos os pacientes nem as correlações são fortes o suficiente para se atribuir uma causa (e consequentemente para se definir um alvo para a formulação de medicamentos precisos). Estes dados sugerem que a causa do prurido pode ter várias origens - afetando pacientes diferente por vias diferentes, apesar de ser o mesmo sintoma - e pode assim ser agravada (ou aliviada) pela presença (ou tratamento) de uma ou mais destas outras variáveis. São as associações mais relevantes identificadas até hoje: - Comorbilidades associadas: Diabetes Mellitus; Doença respiratória; Tabagismo; Hipertensão Arterial; Obesidade / IMC alto; Xerose ou pele seca. - Parâmetros fisiológicos alterados: Hiperfosfatémia; Hipercalcémia; Produto Ca:P; Hiperparatiroidismo; Idade de diálise; Hemoglobina baixa; Leucocitose; Sedimento eritrocitário; Função hepática; Função da tiróide; Ferritina; PCr; Infeção; Coliesterase sérica; Sais biliares; Albumina baixa. - Outras: eficácia da diálise; idade do paciente; nº comorbilidades; género masculino. - Medicações: Opióides (M.ag); IECAs; Amiodarona; Análogos estrogénos; Estatinas; Alopurinol. - O risco do sintoma parece ser independente do tipo de doença renal; do tipo de tratamento de diálise; ou da etnia. A luz do conhecimento atual aponta portanto para que a causa seja multifatorial , incluindo quer fatores locais, quer fatores sistémicos; fatores metabólicos e fatores psicológicos. Pruritus in Chronic Kidney Disease: An Update. Allergies 2022, 2(3), 87-105. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO O diagnóstico da PCaIR é feito por 2 passos: 1) Pelo critério de queixas significativas do sintoma por mais de 4 a 6 semanas. 2) Descarte das várias causas primárias possíveis de prurido. Que podem ser várias, desde dermatológicas, a infecciosas, sistémicas, neurológicas, medicamentosas, ou outras (Anexo A1) Apesar de serem atualmente estudados vários métodos/inquéritos com vista à standardização da avaliação/screening/monitorização desta condição, à data o método mais prático e utilizado na averiguação da severidade do prurido é o simples reporte subjetivo do paciente. Ex: ‘During the past 4 weeks, to what extent were you bothered by: itchy skin?’ Choices include: (i) not at all bothered; (ii) somewhat bothered; (iii) moderately bothered; (iv) very much bothered; and (v) extremely bothered. PREVENÇÃO E TRATAMENTO Felizmente existem várias ferramentas ao dispor dos clínicos para melhorar e controlar o PCaIR, e atualmente existem poucos casos onde a condição afeta o paciente de forma muito significativa. São essas ferramentas : - Manter diálises eficazes (Kt/V) - Aconselhar a evitar a higienização à base de sabão/sabonetes/higienizantes agressivos - Usar diariamente um creme hidratante pouco espesso, mais aquoso - Controlar o metabolismo fosfo-cálcio (ou seja, os valores de mensais de Fósforo, Cálcio, PTH, vitD) - através da alimentação, medicação, suplementação, ou outras intervenções, quando indicadas/necessárias (paratiroidectomia ou transplante) - Evitar as temperaturas altas - Gerir o stress diário - Evitar coçar com as unhas e manter o corte das unhas em dia - Outras medicações/terapias disponíveis (mediante o aconselhamento do nefrologista): anti-histamínicos; gabapantina; analgésicos tópicos; canabinóides tópicos; leucotrienos orais; antidepressivos; opióides (K.ag); fototerapia; terapias alternativas (turmérico, zinco, acupuntura); controlar hipermagnesémia. Refs: - Pruritus in Chronic Kidney Disease: An Update. Allergies 2022, 2(3), 87-105. - Handbook of Dialysis Therapy 6th Ed. Elsevier. 2023. - UpToDate: /uremic-pruritus. - Do you feel itchy? A guide towards diagnosis and measurement of chronic kidney disease-associated pruritus in dialysis patients. Cli Kid J, Vol 14, Sup 3, Dec 2021. - The Early History of Dialysis for Chronic Renal Failure in the United States: A View From Seattle. Blagg CR. 2006. AJKD. Elsevier. - Chronic Kidney Disease-Associated Pruritus. Toxins (Basel). 2021 Aug; 13(8): 527. - Harrisons Principles of Internal Medicine V.1&2 (Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Houser SL, Longo DL, Jameson JL); p2318. (A1) Pruritus in Chronic Kidney Disease: An Update. Allergies 2022, 2(3), 87-105.

A Diálise requer acesso à corrente sanguínea através das veias. E há vários procedimentos cirúrgicos que permitem este acesso. Um destes é a criação de uma Fístula. A sua Fístula é feita cirurgicamente ligando uma artéria a uma veia. O aumento de fluxo de sangue arterial na veia faz com que a veia dilate. Com o tempo a veia alarga-se o suficiente para ser utilizada para diálise. Há alguns exercícios que pode fazer para desenvolver mais rapidamente a sua fístula: Um exercício é apertar uma pequena bola de borracha e espreme-la repetidamente. Lentamente faça este exercício até 50 apertos. Faça este exercício várias vezes ao dia. Outro exercício consiste em colocar o braçal do aparelho de tensões no braço da sua fístula e enche-lo de ar até 40 mmHg. Mantenha esta pressão por 15-30 minutos, até se tornar desconfortável. Aqui, pode ao mesmo tempo ir espremendo a bola de borracha. Deve-se aguardar pelo menos uma semana após a realização da fístula para se começar a fazer exercícios. PARA TER CERTEZA QUE A SUA FÍSTULA FUNCIONA BEM, DEVE : . Primeiro, sentir o frémito da fístula. Isto é uma sensação de movimento que se sente quando se coloca ao de leve os dedos sobre a zona da fístula, e que corresponde à passagem do sangue através da fístula. Coloce os dedos sobre a fístula e sinta o frémito. . Depois, pesquisar o sopro que se ouve quando se coloca o ouvido perto da fístula, ou se coloca um estetoscópio. Se não se ouve o sopro nem se sente o frémito, a fístula pode estar obstruída. Quando isto acontece a fístula deixa de estar mole e passa a ser dura. Se pensa que a fístula pode estar ocluída contacte o seu médico imediatamente, porque existem algumas manobras que ainda a poderão recuperar. PRECAUÇÕES A TOMAR PARA IMPEDIR QUE A FÍSTULA OBSTRUA Não medir a tensão nesse braço. Não permitir que ninguém retire sangue da fístula. Não usar roupa apertada no braço da fístula. Não transportar coisas pesadas com o braço da fístula Infecção da Fístula. Existe uma pequena probabilidade que a sua fístula infecte. Os sinais de infeção são: . Zona inflamada (vermelha) sobre a fístula . Edema (Inchado) do braço da fístula . Possivelmente dor e sensibilidade sobre a fístula . Febre . Saída de pus ou outro líquido dos locais de punção Deve contactar de imediato o seu médico quando qualquer destes sinais lhe aparece. CUIDADOS A TER COM A FÍSTULA Deve lavar diariamente a sua fístula com água e sabão, esfregar bem e secar suavemente. É também aconselhável lavar a fístula imediatamente antes da diálise. Isto faz-se para reduzir a probabilidade de infeção. Depois da diálise, curitas ou pensos compressivos são colocados sobre os locais de punção. Deixa-os ficar aí por 6 a 8 horas. Isto é necessário, devido ao risco de hemorragia que advêm do uso de heparina utilizado na diálise para impedir que o sangue coagule no filtro e linhas. Se os locais de punção continuam a sangrar, deve-se aplicar uma pressão firme sobre eles com uma pequena compressa, até que a hemorragia pare. Em resumo, você deve todos os dias : Fazer exercício à sua fístula. Avaliar os 3 sinais de coagulação. Avaliar sinais de infecção. Lavar o braço da cista com água e sabão.

por Enfª Marisa Dias, 5/2025, SJM RESUMO A insuficiência renal crónica (IRC) é uma doença progressiva que, em estágios avançados, exige terapia renal substitutiva, sendo que a hemodiálise surge como uma das opções mais comuns. A entrada em hemodiálise impacta profundamente a vida dos pacientes tanto a nível emocional e psicológico, quanto a nível social. Este trabalho surge com objetivo de analisar as consequências sociais e emocionais da entrada em hemodiálise, abordando questões como a qualidade de vida, o suporte familiar e a adesão ao tratamento, assim como, o papel do enfermeiro na mitigação desses impactos. INTRODUÇÃO A IRC afeta milhões de pessoas em todo o mundo, sendo uma condição debilitante que altera significativamente a rotina e o bem-estar dos pacientes (Sesso et al., 2020). Caracteriza-se pela perda progressiva da função renal, comprometendo a capacidade dos rins de filtrar resíduos e regular o equilíbrio hídrico e eletrolítico do organismo. Nos estágios avançados, a IRC exige um tratamento substitutivo, como a diálise ou o transplante renal, para garantir a sobrevivência dos pacientes. A hemodiálise surge como a modalidade mais utilizada e consiste num procedimento que visa a remoção de substâncias tóxicas e excesso de líquidos no sangue, através de um filtro artificial, realizado geralmente três vezes por semana em sessões que duram entre três a cinco horas cada. Dados do Registo Nacional da Doença Renal Crónica de 2023 mostram que 8 em cada 10 portugueses com doença renal crónica avançada recorrem à hemodiálise. A idade média dos doentes em hemodiálise em Portugal foi de 68,5 anos neste mesmo ano. Cerca de 28% dos utentes têm mais de 80 anos e, cerca de 25% terão idades compreendidas entre os 40 e os 64 anos. A presença de jovens com menos de 40 anos é pouco significativa, rondando os 6%. 1 Independentemente da faixa etária, a transição para a hemodiálise é uma mudança grande na vida dos pacientes e exige adaptações físicas, emocionais e sociais. A dependência de um tratamento regular, as restrições hídricas e dietéticas e a diminuição da autonomia podem originar um grande sofrimento emocional e dificultar consideravelmente a interação social e laboral. Estudos indicam que muitos pacientes enfrentam sentimentos de ansiedade, medo, depressão e até, em alguns casos, comportamentos agressivos como resposta à frustração e à sensação de perda de controle sobre sua própria vida (Cukor et al., 2020). IMPACTO SOCIAL Como referido anteriormente, os pacientes submetidos à hemodiálise enfrentam limitações físicas e horários rigorosos de tratamento. A dependência do tratamento pode alterar a dinâmica familiar, gerando muitas vezes tensões e sobrecarga tanto do paciente como dos seus cuidadores. Os pacientes podem ter a sensação de perda de liberdade e sentir-se como um fardo para quem os rodeia, levando-os, por vezes, a um distanciamento social. Para além de interferir com a sua participação em atividades sociais, pode também haver um impacto na atividade profissional (Finkelstein et al., 2019). A frequência das sessões de hemodiálise e as limitações físicas e emocionais muitas vezes associadas, podem comprometer a capacidade laboral dos pacientes, resultando em dificuldades/conflitos no ambiente de trabalho, dificuldades financeiras e na necessidade de adaptações profissionais. Muitos relatam dificuldades na manutenção do emprego. Ter um bom suporte familiar torna-se nestes casos essencial para minimizar essas dificuldades. Mas, neste contexto, os enfermeiros também desempenham um papel crucial. Sendo o profissional mais próximo do utente em contexto de hemodiálise, este pode e deve, criar uma relação terapêutica, proporcionando um ambiente de empatia e confiança, e deste modo, ajudar os pacientes a desenvolverem, eles próprios, estratégias que lhe permitam conciliar o tratamento com suas atividades diárias, a manterem uma vida social o mais ativa possível, e, desta forma, promover uma melhor aceitação da sua condição e consequente adesão terapêutica. 2 IMPACTO EMOCIONAL E COMPORTAMENTAL A entrada em hemodiálise está também associada a altos índices de ansiedade, depressão e sofrimento emocional. A incerteza quanto ao futuro, as restrições impostas pelo tratamento e o medo de complicações, contribuem para um sofrimento psicológico considerável dos pacientes. As mudanças físicas decorrentes da hemodiálise, como a presença de uma fístula arteriovenosa ou um CVC, são outros fatores que podem também afetar negativamente a autoimagem e a autoestima dos pacientes. Sentimentos como inadequação e vergonha podem surgir, dificultando mais uma vez a interação social e levando ao isolamento. Estudos indicam que cerca de 40% dos pacientes em diálise apresentam sintomas depressivos (Cukor et al., 2020). Isto pode levar a um desinteresse pelo tratamento, a uma fadiga extrema em que o paciente demonstra desmotivação em interagir ou realizar atividades diárias, alterações do sono e até, em situações extremas, ideias suicidas. Em alguns casos, essa carga emocional pode também manifestar-se em comportamentos agressivos, verbais e/ou físicos, dirigidos a familiares, profissionais de saúde ou, até, outros utentes. Esta agressividade pode ser um reflexo da frustração, do medo ou da falta de controle sobre a própria condição, experiências traumáticas anteriores, ou até, estar relacionada com conflitos pessoais não resolvidos (problemas familiares, laborais, financeiros…). PAPEL DO ENFERMEIRO NA HEMODIÁLISE O enfermeiro de hemodiálise tem um papel crucial, tendo inúmeras responsabilidades. É responsável pela preparação e manutenção do equipamento (assegura a correta montagem do CEC e a preparação do banho de diálise, certifica-se do bom funcionamento da máquina de hemodiálise e configura a estratégia de acordo com a prescrição médica). É responsável pela avaliação e monitorização do paciente (verificando sinais vitais, peso e estado geral e, a sua reação ao tratamento, identificando possíveis complicações e reações adversas, tais como, hipotensão, caimbras, alterações cardíacas). E é, também, responsável pelo registo de todas as informações no processo clínico de maneira a garantir a continuidade dos cuidados. Cabe ao enfermeiro fazer, de maneira sistematizada, a avaliação e monitorização do acesso (fístula arterio-venosa, prótese ou cateter venoso central), sendo ele o primeiro a identificar sinais de complicações como trombose, infecção ou hemostáses difíceis. O enfermeiro é responsável pela punção da fístula, assim como, a conexão e desconexão dos CVC. Também faz parte das suas responsabilidades a preparação e administração de medicação intra-dialítica como a heparina, eritropoetina, ferro, antibióticos e suplementos vitamínicos. Além disso, deve monitorizar possíveis reações adversas à mesma, intervindo sempre que necessário. Como parte de uma equipa multidisciplinar, apresenta-se também como um mediador, facilitando a comunicação entre médicos, nutricionista, assistente social e outros profissionais de modo a garantir um atendimento integrado e holístico, otimizando a eficácia do tratamento. O enfermeiro desempenha ainda um papel fundamental na educação e orientação do paciente , esclarecendo sobre a importância da adesão ao tratamento, os cuidados a ter com a alimentação, a importância do controle na ingestão de líquidos e cumprimento da medicação prescrita. Além disso, faz ensinos sobre os cuidados a ter com o acesso vascular para prevenir infecções e outras complicações. E, por fim, o enfermeiro tem um papel essencial no suporte emocional e social dos pacientes, promovendo acolhimento e bem-estar ao longo do tratamento. Enquanto profissional de proximidade , acaba por ser o primeiro a identificar e gerir sinais de depressão e ansiedade. Estabelecer uma relação de confiança , dando espaço ao paciente para exprimir os seus medos e preocupações, esclarecer dúvidas sobre o tratamento e a maneira como o mesmo se processa e promover a partilha de experiências entre pacientes, são alguns exemplos práticos da intervenção que pode ser feita pelos enfermeiros. Sempre que necessário, o mesmo deve ainda alertar a equipa multidisciplinar e encaminhar para apoio especializado. Perante episódios de agressividade, o enfermeiro deve agir de forma a atenuar a situação. Deve manter a calma e o autocontrolo evitado agir de forma emocional e falar num tom de voz tranquilo e assertivo. Deve evitar sempre o confronto direto e valorizar os 4 sentimentos expressos pelo utente. Se o paciente estiver exaltado, deve procurar dar-lhe espaço para ele se acalmar antes de tentar resolver o problema. E deverá sempre informar a equipa de maneira a que, em conjunto, encontrem a melhor estratégia para lidar com a situação. Depois do episódio, é importante perceber o que esteve na origem da reação do paciente e/ou o que está subjacente à mesma e, se haveria algo que poderia ter sido feito de maneira diferente. É importante conversar com o paciente de maneira a esclarecer a situação e reforçar a relação terapêutica, salientando que o objetivo é ajudá-lo e não puni-lo. A agressividade dos pacientes em contexto de hemodiálise não deve ser vista como um ataque pessoal, mas sim como uma manifestação de sofrimento emocional e frustação. O enfermeiro, como profissional mais próximo do paciente, é muitas vezes alvo desse comportamento, por isso, é essencial que possua estratégias para gerir essas situações de forma eficaz e profissional. CONCLUSÃO A hemodiálise impacta profundamente a vida dos pacientes, afetando o seu estado emocional e as suas relações sociais. Nesse contexto, o enfermeiro desempenha um papel essencial na redução desses impactos, oferecendo suporte emocional, educacional e clínico. Um atendimento humanizado e acolhedor pode facilitar a adaptação do paciente ao tratamento, promovendo maior bem-estar e melhor qualidade de vida. 5 Referências ➢ Kammerer, J., Falkenbach, P., & Herzog, M. (2018). Cognitive behavioral therapy for dialysis patients. International Journal of Behavioral Medicine, 25(2), 245–259 ➢ Finkelstein, F. O., & Finkelstein, S. H. (2019). Social and psychological factors in patients on hemodialysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 14(4), 558–563 ➢ Silva, D. S., Moreira, T. M. M., Bezerra, K. C. A., & Figueiredo, T. M. R. M. (2019). A atuação do enfermeiro na assistência humanizada ao paciente em hemodiálise. Revista Brasileira de Enfermagem, 72(6), 1632–1638 ➢ Rosenberger, J., Rosenberger, E., & Fink, K. (2019). Patient education and adherence in hemodialysis. Kidney International Reports, 4(3), 375–382. ➢ Cukor, D., Ver Halen, N., & Asher, D. R. (2020). Psychosocial issues in chronic kidney disease patients. Journal of Nephrology, 33(1), 12–21 ➢ Moura, D. J. S., Melo, G. M. A., Lopes, M. V. O., & Silva, V. M. (2020). A vivência emocional do paciente em hemodiálise: implicações para o cuidado de enfermagem. Revista de Enfermagem UFPE, 14(1), e242701. ➢ Sesso, R. C., Lopes, A. A., & Thomé, F. S. (2020). Chronic kidney disease epidemiology in Portugal. Portuguese Journal of Nephrology, 42(2), 247–256 ➢ Sociedade Portuguesa de Nefrologia. (2023). Relatório anual do Registo Nacional da Doença Renal Crónica

Campanha:  "POUPE A SUA VEIA" Esta campanha foi criada pela KidneyCareUK com o objetivo de sensibilizar e partilhar conhecimentos importantes sobre a preservação das veias , (não só, mas) particularmente para os doentes que necessitam de diálise e de uma fístula . Estima-se que 69% dos paciente não têm consciência da importância da preservação do seu património vascular, e que 97% dos que têm conhecimento da sua importância não praticam cuidados especiais. Estima-se também que uma percentagem significativa de profissionais de saúde não estão sensibilizados para o mesmo tópico. "À medida que um doente realiza análises ao sangue repetidas ou lhe são colocadas linhas intravenosas nessas veias, isso pode causar a cicatrização das veias e a formação de coágulos , tornando-as inutilizáveis ao fim de algum tempo." Isto pode ter consenquências importantes para o insuficiente renal. Como fala o cirurgião Jeremy Crane (Londres, co-fundador do projeto) no vídeo: "Acabei de terminar um procedimento com anestesia geral para criar uma fístula num homem cuja veia que normalmente utilizamos — a veia cefálica — não estava presente. E por que razão? Porque ele realizou inúmeras análises ao sangue durante muitos anos nessa veia fundamental . Foram necessárias duas operações, sendo a segunda com anestesia geral, para chegar a um ponto que não teria sido necessário se as suas veias tivessem sido preservadas." O mesmo aconselha: "Portanto, se algum profissional de saúde quiser realizar uma colheita de sangue, tente pedir-lhe que a faça nas costas da mão ." "A campanha é composta por uma equipa multidisciplinar de médicos, enfermeiros e flebotomistas, e estamos a trabalhar com os doentes para aumentar esta consciencialização." O PAPEL DO PACIENTE É CENTRAL   " O doente é fundamental nesta campanha ; esta iniciativa é inteiramente sobre o doente. Ao dar esse conhecimento ao doente, este pode dizer ao profissional de saúde para não tirar sangue dessas áreas-chave . Desta forma, o doente pode orientar o profissional de saúde, em vez de ser o contrário." PORTANTO: 4 DICAS SEMPRE QUE POSSÍVEL, DÊ INSTRUÇÃO PARA QUE A COLHEITA SEJA FEITA NO DORSO DA MÃO. QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL, VÁ ALTERNANDO AS ÁREAS DAS COLHEITAS, POR FORMA A DAR TEMPO SUFICIENTE DE CICATRIZAÇÃO. TOME SEMPRE CUIDADO EXTRA SOBRE O SEU PATRIMÓNIO VASCULAR. NÃO FAÇA COLHEITAS OU CATETERISMOS DUPLICADAS/OS OU DESNECESSÁRIAS/OS. Mais informações em: https://www.saveyourvein.org/

RESUMO A Erva-de-São-João, também designada de Hipericão, é um ingrediente muitas vezes utilizado na alimentação portuguesa, geralmente em forma de chá. É um ingrediente composto por vários constituintes naturais que têm potencial benéfico antioxidante, mas que também têm potencial negativo de interagir com vários tipos de medicações usadas atualmente, inclusive no contexto clínico de insuficiência renal. O hipericão pode diminuir o efeito de algumas medicações, reduzindo potencialmente o benefício pretendido pela prescrição da mesma. Essencialmente, qualquer pessoa que faz algum tipo de medicação (seja insuficiente renal ou não) deve informar-se - e informar o seu médico - antes de tomar chá ou algum suplemento de hipericão. INTRODUÇÃO Este artigo vai falar sobre um ingrediente presente não infrequentemente na alimentação portuguesa (mais comumente na forma de chá) e que pode ser prejudicial caso seja tomado por alguém que já faça alguma medicação cuja combinação pode criar interferência. Mais especificamente a combinação pode resultar em um efeito menos potente/prolongado de algumas medicações, alterando o efeito pretendido pelo médico que a prescreveu. Falamos da Erva-de-São-João, também conhecida por Hipericão, e é o objetivo deste artigo informar sobre as suas interações conhecidas com algumas medicações e perceber o 'porquê e quando' é necessário ter cautela antes de decidir tomar este ingrediente. Qualquer pessoa, insuficiente renal ou não, que toma algum tipo de medicação deve ter em atenção em se informar antes de tomar chá de hipericão ou outra variedade dessa planta como seja em forma de suplemento ervanário. De particular interesse ao insuficiente renal é a evidência da interação com algumas medicações frequentemente utilizadas neste contexto clínico, como sejam a ciclosporina, tacrolimus, loperamida, varfarina, verapamil, entre outros. " Hyperforin, a constituent of St. John’s wort, is a potent ligand for a nuclear receptor that regulates the expression of cytochrome P450 3A4 monooxygenase. This enzyme is involved in the oxidative metabolism of greater than 50% of pharmaceutical medications. " https://doi.org/10.1053/ajkd.2001.28617 O NOME DA PLANTA O nome comum «Erva-de-São-João» alude à altura do ano em que a planta floresce que coincide com o período junino da comemoração do dia de São João - por fins de Junho portanto, no solestício do Verão. A tradução em inglês é Saint John's Wort. E o nome botânico da planta é "Hypericum perforatum", de onde vem a designação de Hipericão. PORQUE É TÃO USADA A PLANTA Ao que parece a planta é usada já desde a antiguidade e encontra-se no vocabulário popular pelo menos desde o tempo dos Romanos circa séc. I a.C., de quando se conhece as primeiras referências à planta e às suas propriedades místicas, e de cicatrização de feridas e queimaduras. Na sabedoria popular atual os benefícios apregoados são relativos à melhoria de estados psiquiátricos depressivos e efeitos anti-inflamatórios. Hoje sabe-se de uma perspetiva mais cientifica que a planta contém vários componentes bio-ativos potencialmente benéficos ao campo psiquiátrico, e por outro lado contém outros componentes que têm potencial de interação negativo com medicações - diminuindo os efeitos destas - algo potencialmente perigoso e não pretendido aquando da prescrição do médico. Apesar de a maior parte desta evidência advir de experiências com suplementação de hipericão cuja dose pode diferir e ser maior do que a da toma em formato de chá, alguma evidência também há em relação à existência de interações com toma do chá (imagem em anexo). Sobre os potenciais benefícios a evidência não é de momento ainda suficiente para se poder afirmar cientificamente e de forma definitiva qualquer benefício; apesar de existirem alguns estudos de boa qualidade - revisões com estudos com grupos de controlo e randomizados que registam efeitos positivos e comparáveis a medicações farmacêuticas. (os potenciais benefícios estudados cingem-se à depressão; síndromes de somatização; e sintomas da menopausa). Nota importante : Não obstante as informações anteriores, qualquer prescrição de medicação ou suplementação deve, claro, ter em conta não só os potenciais efeitos positivos como os potenciais efeitos negativos, assim como o contexto clínico específico de cada paciente. Ou seja, mesmo que venha a ser demonstrado de forma robusta existir algum efeito positivo em alguns pacientes, o efeito pode não se manifestar em outros pacientes (com características e patologias diferentes), ou pode mesmo ser negativo em alguns. Cada caso é um caso, e só um profissional médico experiente poderá fazer a recomendação mais acertada. No caso desta planta, sabe-se que existem de facto interações que devem ser tidas em conta. COMPONENTES ATIVOS DA PLANTA Apesar de a planta conter vários componentes moleculares (como qualquer planta ou alimento) - como sejam as antroquinonas, flavonóides, floroglicinóis, taninos, outros fenóis, óleos voláteis, e outros - quer os efeitos (psiquiátricos) potencialmente positivos, quer os efeitos potencialmente negativos (das interações medicamentosas) parecem estar relacionados principalmente com 2 compostos da planta: a hiperforina e a hipericina. Nota técnica: Pensa-se que os efeitos das interações medicamentosas se realizem por 2 principais mecanismos de ação, 1) indução das citocromo P450 (principalmente CYP3A4, CYP2E1, CYP2C19), e 2) indução da P-glicoproteína, E consequentes influências nas farmacocinéticas das medicações também influenciadas por essas vias. Exs: alprazolam e midazolam -> CYP3A4; omeprazole -> CYP2C19. Para os efeitos anti-depressivos o mecanismo poderá estar relacionado com mecanismos de interferência / modulação da concentração de vários neurotransmissores do sistema nervoso. CONTRA-INDICAÇÕES É desaconselhado a toma de hipericão em 3 principais casos: - se toma alguma medicação com interação conhecida (descritas em baixo) - se em período de peri-operação cirúrgica (risco alto versus potenciais interações ou efeitos desconhecidos) - se em período de gravidez ou pós-parto (ausência de evidência de segurança sobre toxicidade) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS "As far as we today know, St. John's Wort represents the herbal product which is most involved in herb-drug interactions." Herb–Drug Interactions with St John’s Wort (Hypericum perforatum): an Update on Clinical Observations. AAPS J. 2009 Dec; 11(4): 710. Segue a seguir algumas das mais relevantes interações medicamentosas conhecidas: (lista mais compreensiva em anexo) (regra geral, a interferência é a de diminuir a concentração / eficácia de outras medicações) - Imunossupressores - Ciclosporina / Tacrolimus: . diminui concentrações plasmáticas - Broncodilatadores / Teofilina: . diminui das concentrações plasmáticas - Anti-coagulantes orais / Varfarina: . diminui das concentrações plasmáticas / e INR - SSRI's: . efeito aditivo, risco de síndrome serotonérgico - Nifedipina/Adalat®: . induz metabolismo, aumenta subprodutos, diminui AUC - Verapamil/Verelan®: . antirrítmico, bloqueador canais Ca . induz metabolismo, aumenta subprodutos, diminui AUC - Simvastatina®: . diminui concentrações plasmáticas - Omeprazole; Esomeprazole/Nexium®: . diminui concentrações plasmáticas - Opióides: oxicodona, dextrometorfano, petidina: . diminui concentrações plasmáticas HISTÓRIA DAS FESTAS DE SÃO JOÃO E SEU PADROEIRO Ao que parece, o Sr. São João terá sido um senhor judeu, pregador itenerante das regiões do médio oriente e do rio Jordão, nascido no ano 1 a.C. (1a.C. - 30 d.C.), e que espalhava a crença dos valores da Retidão e da Virtude. Nessa sua missão messiânica ele usava o baptismo como simbolismo da purificação das almas de com quem se cruzava, tendo lhe sido por isso atribuído o cognome de São João "O Baptista". Diz-se que São João Batista terá batizado inclusive Jesus Cristo. O final de Junho marca o início do verão na Europa e sempre foi uma época associada às colheitas, à fartura, à fertilidade. Um período de celebração. E era assim mesmo antes dos tempos em que o cristianismo aparecera no continente. Mas quando a Igreja se espalhava e se instituía, ela viu benefício em incorporar essas festas pagãs às suas tradições para converter mais pessoas. A Bíblia por sinal refere o nascimento de São João Batista uns 6 meses antes de Jesus Cristo, então acabaram associados esses dois eventos: a comemoração do solestício de verão e a homenagem a São João. Nasce assim a data que se perpetuou efeméride, o Dia de São João. Uma curiosidade: A história e simbologia dos martelinhos é, ao que parece, bem mais recente e nada relacionada com as místicas bíblicas, apesar de curiosa: " Os martelinhos de São João foram criados no ano de 1963 pelo industrial Manuel António Boaventura, da Fábrica Estrela do Paraíso, em Rio Tinto, Gondomar, nos arredores da cidade do Porto. O objetivo inicial era apenas criar mais um brinquedo para adicionar à gama de que a fábrica dispunha. «O meu avô tirou a ideia a partir de um saleiro/pimenteiro que viu numa das suas viagens ao estrangeiro, porque o conjunto de sal e de pimenta tinha o aspeto de um fole, ao qual adicionou um apito e um cabo, mas que incorporou tudo num mesmo conjunto». " "Por coincidência, nesse mesmo ano, em 1963, um grupo de estudantes universitários do Porto, dirigiu-se à fábrica com um pedido inusitado. «Abordaram o meu avô (o Sr. Manuel António Boaventura) com o intuito de lhes ser oferecido para a Queima das Fitas um brinquedo que fosse ruidoso», continua. E foi então que industrial sugeriu aquilo de que de mais ruidoso tinha: os martelinhos de plástico. «Foi um sucesso, com os estudantes a darem todo o dia ‘marteladas’ uns nos outros, tendo logo os comerciantes das lojas citadinas do Porto encomendado martelinhos para as Festas de São João a realizar poucas semanas depois»" "Nesse ano o stock era pouco, mas no ano seguinte os martelos já foram vendidos em grande força para as festividades sanjoaninas." "Martelinhos de S. João Uma tradição com mais de meio século" (artigo por: Joaquim Gomes - sol.sapo.pt) Mais uma curiosidade: Ao que parece, a certa altura os martelinhos foram oficialmente proibidos. Isso aconteceu porque o Governador Civil do Porto e representantes governamentais argumentaram que estes eram contra-tradição, e impuseram uma multa de 70$ escudos (quando o salário médio rondava os 30$ escudos) a quem desobedecesse. "Fazendo jus às suas matrizes liberais, de antes quebrar que torcer, «o povo do Porto não acatou esta decisão, continuou a utilizar os martelos de plástico para os seus festejos»." Refs / Anexos: - https://www.uptodate.com/contents/clinical-use-of-st-johns-wort - https://www.nccih.nih.gov/health/st-johns-wort - https://examine.com/supplements/st-johns-wort - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2782080/ - Drug interaction of herbal tea containing St. John's wort with cyclosporine. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12677367/ (imagem anexo) - https://pt.wikipedia.org/wiki/João_Batista - https://sol.sapo.pt/artigo/662814/martelinhos-de-s-joao-uma-tradicao-com-mais-de-meio-seculo (história dos martelinhos de saojoaninos)

Índice - O que é? - Quais são as Vantagens e as Desvantagens? - Como funciona? - Como colocar no braço? - O que significam as setas? - Qual a margem de erro? - Quais informações devo prestar atenção? - Porque deve informar-se sobre o que é a diabetes, sobre como funciona a relação do trio diabetes-insulina-alimentação, e porque é importante manter um bom controlo da diabetes (quais as consequências do mau controlo)? Introdução Tem vindo a ser usado cada vez mais pelas pessoas com diabetes um método novo de medir a glicemia (que não exige picar o dedo para retirar uma gota de sangue) e assim controlar as suas glicemias. Este método "Leitor&Sensor" surge como alternativa ao método AMGC (Auto-Monitorização da Glicose Capilar - ou seja, a picada no dedo), e está oficialmente/medicamente indicado para pessoas com Diabetes Mellitus a partir dos 4 anos de idade, incluindo grávidas. Tecnicamente este método classifica-se como um MCG - sistema de Monitorização Contínua da Glicose subtipo Intermitente/Flash. Ou seja, oferece leituras da glicemia após o ato de passar o leitor no sensor do braço, ao invés do sensor enviar as leituras para o leitor automaticamente. Não obstante as leituras do leitor serem então intermitentes, o sensor está ativo dia e noite, e todos os minutos (é contínuo), e vai fazendo leituras silenciosamente podendo estas informações mais granulares serem analisadas quando ligado ao computador - informações como os padrões gráficos da glicemia 24h, entre outros. Este método de medição da glicemia contínua da glicose permite um controlo indireto da glicemia, já que estima a glicemia (glicose sanguínea) a partir da glicose intersticial do tecido celular subcutâneo (do braço, onde é colocado o sensor). O sensor coloca-se na parte posterior do braço de forma indolor e permanece nessa posição (com o filamento de 0,4 - 0,5 mm abaixo da pele, no tecido celular subcutâneo) permanentemente dia e noite por 14 dias (mesmo durante o banho, exercício, dormir, etc). Ele tem de ser trocado de 14-em-14 dias. Vantagens e Desvantagens do Método de Monitorização da Glicemia Contínuo Intermitente As principais vantagens deste método, em oposição ao método clássico de picar o dedo, são: - não tem necessidade de picar o dedo - não tem necessidade de utilizar fitas - basta passar o leitor sem fios ou o telemóvel pelo sensor colocado no braço (funciona mesmo por cima da roupa) - é indolor e prático; é intuitivo e de fácil entendimento - permite uma monitorização contínua com múltiplas medições ao longo do dia e permite fazê-lo de forma autónoma sem necessidade de qualquer perícia - permite a comunicação diária dos valores da glicemia e da evolução da sua diabetes de forma remota e automática com a equipa clínica - tem alarmes à distância programáveis para hipo- ou hiperglicemias - permite aos invisuais ouvir as leituras que fazem, pelo altifalante do telemóvel - permite uma visualização (no computador) mais informativa e gráfica dos dados da glicemia e estado e evolução da diabetes Em relação a este último ponto: "Os consensos internacionais mais recentes recomendam a utilização do relatório AGP (Ambulatory Glucose Profile) como relatório padrão para análise dos dados da glicose.". (do Consenso Nacional para a Utilização do Sistema de Monitorização Flash da Glicose 2018) Desvantagens: - tem um custo mais elevado - tem de trocar o sensor do braço a cada máximo de 14 dias - a medição, apesar de fiável, é intersticial, e portanto é uma medição indireta da glicemia sanguínea - nem todos os telemóveis são compatíveis Sensor VS picada no dedo : Os estudos que testaram a comparação dos métodos mostram também: - menor frequência hipoglicemias e hiperglicemias - maior número de leituras e de dados (que é um indicador associado a melhorias no controlo glicémico, no tempo-no-alvo e na HgA1C) - boa aceitabilidade, adaptação e utilização pelos utilizadores De forma geral, os estudos parecem mostrar que o método sensor&leitor rivaliza favoravelmente no controlo e evolução da diabetes em relação ao método da picada no dedo. Funcionamento do Aparelho (é importante perceber) O leitor&sensor flash faz leituras da glicose intersticial todos os minutos (são contínuos) e reportam o último minuto quando se aproxima o leitor. A seta de tendência (↑←↓→ ↗↘) baseia-se nos dados gravados com ênfase no passado imediatamente recente (15-30 min passado). O sensor grava em memória (e mostra aquando de uma atual leitura no leitor) o gráfico das últimas 8 horas (em blocos de dados de 15 minutos). Já o leitor ou o telemóvel tem capacidade para gravar os dados dos últimos 90 dias. Glicemia do sangue VS Glicose Intersticial Este método baseia-se no princípio de que existe uma associação e semelhança entre a glicose intersticial e a glicemia do sangue (esta última sendo o valor vital de monitorizar). E devemos atentar que a medição da glicemia intersticial é uma tipicamente 5-10 min atrasada em relação ao valor de sangue no mesmo momento (2.4 a 4.6 minutos atrasado, no caso do sensor da Abbott). Além disso, segundo o estudo mais recente da Abbott sobre o seu sensor, existe também uma margem de erro nas medições. Esta margem de erro encontrar-se-á com grande probabilidade e acurácia dentro do intervalo +/- 20 mg/dL. [com menor probabilidade não é inválida uma margem de erro +/- 40 mg/dL] A probabilidade de erro será maior nas ocasiões de maior variação previsível de glicemia: - nas primeiras horas pós-prandiais (pós-refeição); - após administração de insulina; - após exercício físico; Pensa-se que haverão vários fatores que influenciam a dinâmica de fluxo da glicose entre o espaço intravascular e o espaço intersticial, sendo o principal o simples gradiente de concentração. No entanto há vários aspetos que podem influenciar este gradiente: a ingestão diferentes tipos e quantidades de hidratos de carbono; a exigência metabólica atual, ex. exercício físico; a sensibilidade à insulina; permeabilidade capilar influenciada pelo sistema nervoso autónomo (sua integridade clínica ou presença de patologia clínica); a temperatura; agentes hormonais e químicos; o local da amostra (composição celular da zona de amostragem intersticial e sua atividade metabólica: se inclui mais ou menos células adiposas, musculares, etc). [Portanto, o método l&s e os valores intersticiais, oferecendo várias importantes vantagens, devem/têm de ser lidos sempre no contexto desta base de informação.] As Setas de Tendência ! ↑←↓→↗↘ Estas são muito importantes e informam sobre a direção e a velocidade da alteração dos níveis de glicose com base nos dados automaticamente recolhidos pelo sensor nos 20-30 min anteriores. Elas informam uma previsão estimada dos futuros 30 minutos, como mostra a tabela seguinte: Por exemplo: se a leitura informar " 100 mg/dL ↘ ", a previsão é que a glicemia está a descer 1-2 mg/dL por minuto, e se não fizer/ingerir nada, a sua glicemia previsivelmente irá descer 30 a 60 pontos nos próximos 30 minutos, ou seja, 100-30=70 e 100-60=40. Poderá arriscar entrar em valores de hipoglicemia. Caso leia " 80 mg/dL ↗ ", aí já significa que apesar de não ser um valor alto, a glicemia está previsivelmente subindo 1-2 pontos por minuto e no futuro próximo de 30 minutos estará mais alta sem necessidade de ingerir alguma coisa. [em qualquer dos casos, deve sempre ser respeitada a palavra "previsível" pelo que ela significa e deve-se continuar vigiando a glicemia atentamente até a glicemia normalizar] Se aparecer LO (baixo) no leitor, a sua leitura está abaixo de 40 mg/dL. Se aparecer HI (alto) no leitor, a sua leitura está acima de 500 mg/dL. Nestes casos deve sempre confirmar os valores com uma avaliação tradicional de picada no dedo e fita de glicemia que pode ser feita no mesmo leitor. Se utilizar as fitas de glicemia no leitor e se aparecer LO (baixo) no leitor, o seu resultado significa que está abaixo de 20 mg/dL. Se aparecer HI (alto) no leitor, o seu resultado significa que está acima de 500 mg/dL. Outros valores importantes que o relatório AGP destes sensores oferece e que são relevantes: - Estimativa HgA1c - Variabilidade glicémica - Tempo no alvo - Outros: a curva mediana; a média da glicose; percentagens de hipo- e hiperglicemias; etc Estimativa HgA1c Como a denominação refere, falamos de uma estimativa. E os sensores de glicose contínuos chamam-lhe GMI (ie. Glucose Management Indicator). O GMI é calculado com base nos dados da glicemia média do sensor e usando uma equação derivada de um estudo populacional, tentando prever a HgA1c. Ela tem boa correlação com a HgA1c, apesar de ter tendência a se apresentar mais baixa do que a HgA1c. São precisos apenas 10-14 dias de dados de sensor para permitir computar com fiabilidade uma GMI. https://www.endocrine-abstracts.org/ea/0077/ea0077p191 A HgA1C é um marcador de referência na avaliação do controlo glicémico. Ela mede a concentração da hemoglobina glicada no sangue (um indicador quantitativo da exposição da hemoglobina à glicose dos últimos 2-3 meses) e é um bom preditor de complicações futuras no longo prazo. Ela é usada medicamente em conjunto com outros indicadores para uma visualização/avaliação completa do estado da diabetes, incluindo: a variabilidade glicémica, a incidência de hipoglicemias, padrões glicémicos, etc. [Deve-se notar que em Doença Renal Crónica (e outras condições clínicas, não raramente acompanhadas da DRC) esta variável necessita uma interpretação em contexto da patologia, devido às interações e relação próxima que existe entre DRC e anemia/níveis de ferro/suplementação de ferro/eritropoietina] Variabilidade Glicémica Uma variabilidade alta da glicemia (ou seja, muitos altos e baixos) está associada a um mau prognóstico da diabetes (formação de espécies reativas de oxigénio, disfunção endotelial, e complicações macro- e microvasculares). Esta variável é caracterizada em termos de amplitude, duração e frequência. É considerado alto, um valor acima dos 36%. [%CV = DP/média ; coeficiente de variação] Abaixo de 36% considera-se que a glicemia é estável, acima dos 36% considera-se que a glicemia é instável. [foi estabelecido o limite 36% com base na evidência que a partir deste valor a ocorrência de hipoglicemias é significativamente maior, especialmente em insulino-tratados]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28039172/ Este fator é importante pois pode ajudar a complementar a interpretação de um valor de média de glicemia que possa aparentemente se apresentar normal. Um glicemia média de 130 mg/dL apesar de aparentemente poder indicar um desejável controlo da diabetes, não mostra quão variável são os resultados dessa média. A figura acima mostra o padrão de glicemia de 3 pessoas diferentes com a mesma média de 200mg/dL. A pessoa "B" terá muito mais facilidade e segurança em descer a sua glicemia média sem riscos de hipoglicemia, enquanto a pessoa "A" terá maior dificuldade e risco e portanto terá de ter uma intervenção médico-nutricional diferente. Tempo no Alvo O tempo no alvo significa e indica simplesmente a proporção de todas as medições diárias que se encontram dentro do valor desejável entre >80 e <180 mg/dL (ou outro intervalo mais adaptado à pessoa em questão definido no sensor pelo médico). Considera-se um bom controlo da diabetes quando o tempo no alvo é > 70%. Como colocar o sensor ? É muito fácil. Como pode ver nos vídeos em baixo numa demonstração rápida de como colocar o sensor, feita pela Enfª Patrícia Ferraz e pela nossa parceira representante da Abbott Ana Gonçalves. Resumidamente: Limpar zona posterior do braço onde se vai colocar o sensor Abrir o dispositivo do sensor Encostar o mesmo no braço, na zona previamente higienizada e seca E fazer uma ligeira pressão até ouvir um clique Já está. Apenas confirmar se está no sítio desejado e se está bem fixo Em princípio, ficará tudo funcional após 1 hora de passar o seu FreeStyle pelo sensor acabado de colocar. Eventualmente podem surgir dois erros: o sensor ficou mal fixo no braço; ou o FreeStyle lista um erro digital no ecrã. No segundo caso ser enviado um novo sensor para a sua casa se ligar o nº 800200891. No primeiro caso terá de utilizar um novo sensor a seu custo. Algumas Recomendações - se tiver a glicemia baixa (~70 mg/dL) e com a seta para baixo, ingira hidratos de carbono rápidos em quantidade adequada e repita a leitura após 15 min. Repita o processo até normalizar a glicemia. Não enverede em qualquer tipo de atividade (exercício físico, conduzir carro, etc) até corrigir (o número e a seta) a sua glicemia. - faça-se acompanhar sempre, onde quer que vá, de alguns pacotes de açúcar e uma fonte de hidratos de carbono - como bolachas de arroz ou pão. - tenha atenção que o fator "insuficiência renal" também deve influenciar a seleção da escolha dos alimentos. Nem todos os alimentos com hidratos de carbono são adequados a normalizar uma glicemia baixa. Os sumos e refrigerantes apesar de conterem bastantes açúcares de absorção rápida têm muito potássio. - pratique exercício físico regular. - eduque-se sobre a diabetes. Procure perceber o que é exatamente e como funciona, para saber intervir diariamente e autonomamente na sua melhor evolução. Ingerimos alimentos todos os dias e isso tem relação com a diabetes. Seja no curto ou no longo prazo, boas decisões alimentares (e de estilo de vida) ao longo dos anos terão um impacto cumulativo diferente na evolução da diabetes e saúde do que decisões alimentares menos boas. Faça por perceber como pode direcionar essa evolução no melhor sentido. - a Diabetes é uma patologia séria. Uma pobre gestão da mesma pode aumentar riscos de complicações micro e macrovasculares, doença renal, doença ocular (incluindo perda de visão), doença cardiovascular, amputação, etc. Apesar disso, a diabetes tem uma forte componente de responsividade à intervenção do indivíduo (intervenção de estilo de vida), permitindo um controlo muito significativo da direção da evolução da patologia e da complicações dependendo da aplicação ou não aplicação dessa intervenção. Notas adicionais: - Se tiver um exame hospitalar que vai incluir radiação magnética ou eletromagnética forte como, por exemplo um exame de raios-X, IRM (imagiologia por ressonância magnética) ou TC (tomografia computorizada), é provável que lhe vão pedir para remover o sensor do braço, ao que terá de colocar outro depois do exame. - O leitor também possui um dispositivo de medição da glicemia e cetonemia incorporado, o qual funciona com as tiras de teste de cetonemia e de glicemia FreeStyle Precision. - Se viajar por zonas com fusos horários diferentes, pode/deve alterar as definições da hora. Importante quando tem alertas sonoros definidos para horas específicas. - Consulte pessoalmente a equipa clínica para tirar todas as dúvidas e para perceber de forma o mais completamente esclarecida todas as questões relativas à diabetes, à insulina e funcionamento do medidor de glicemia, antes de implementar ou decidir qualquer mudança na terapêutica que tem prescrita. Refs: - Consenso Nacional para a Utilização do Sistema de Monitorização Flash da Glicose 2018 http://www.revportdiabetes.com/wp-content/uploads/2019/01/RPD-DEzembro-2018-Consenso-Nacional-p%C3%A1gs-143-153.pdf - A Tale of Two Compartments: Interstitial Versus Blood Glucose Monitoring https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903977/ - Accuracy of a 14-Day Factory-Calibrated Continuous Glucose Monitoring System With Advanced Algorithm in Pediatric and Adult Population With Diabetes https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8875061/ - Approach to Using Trend Arrows in the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring Systems in Adults https://academic.oup.com/jes/article/2/12/1320/5181247 Acrónimos: AGP = Ambulatory Glucose Profile AMGC = Auto-Monitorização da Glicose Capilar FGM = Flash Glucose Monitor SMCG = Sistema de Monitorização Contínua da Glicose GMI = Glucose Management Indicator DRC = Doença Renal Crónica

Este artigo vai abordar as Recomendações Alimentares para o paciente que ainda tem função renal remanescente (apesar de decrescida em relação ao normal) e que ainda não iniciou diálise regular ou já tendo iniciado realiza diálises em uma dose/frequência inferior a 3x por semana. Mais especificamente, estas orientações direcionam-se aos estadios avançados de Insuficiência renal a partir de G4 (GFR < 30 ml/min/1.73m2 e/ou proteinúria > 0,3 g/d) e visam à optimização da conservação da função renal residual remanescente. Pode ser o caso de a função renal ter vindo a diminuir ao longo do tempo, ou pode ser o caso de um transplante renal prévio estar a atingir o seu limite de vida e de função. Serão descritas portanto as orientações alimentares aconselhadas à fase pré-diálise (que inclui a fase antes da iniciação de diálise, a fase transição para diálise, e fase recém iniciação de diálise), que objetivam a optimização da conservação da função renal residual remanescente ou lentificação da progressão da diminuição da função renal, e assim atrasar a necessidade do início de diálise e/ou de prescrições mais exigentes de diálise. As orientações seguintes para os estadios avançados de insuficiência renal têm valor genérico e informativo, carecendo de individualização e monitorização analítica. Em termos técnicos: Reduzir ingestão de proteína (0.6 - 0.8 g/kg); preferir proteínas vegetais ex. em uma pessoa de 70 kg, equivaleria a 42 - 56 g de proteína por dia Ingestão baixa de sódio (< 3 g/d) Em caso de hipercaliémia (potássio alto), atentar à ingestão excessiva de potássio (< 3 g/d) Atentar ao consumos excessivo de cálcio <1g/d evitar / eliminar fontes de fósforo nutricionalmente dispensáveis (carnes processadas/charcutarias/fiambres, refrigerantes, comidas processadas) Priorizar um aporte saudável de fibras alimentares (25 - 30 g/d) Objetivar: uma boa composição corporal; saudável IMC (relação peso para a altura); controlo da diabetes e hipertensão (quando é o caso); e à prática de exercício físico. Em termos práticos: praticar um padrão alimentar mediterrânico . carne/peixe com moderação; porções reduzidas às principais refeições . prezar pelas leguminosas (ervilhas, feijões, grãos, etc), azeite, frutos secos, frutas e hortícolas (sem exageros, controlando o potássio) . adição sal controlada utilizar o método de confeção em duas águas das leguminosas, batata e hortícolas dispensar “produtos alimentares” processados, pré-confecionados, charcutarias, fast-foods, sumos, etc (Regra: “Quando o rei faz anos”) 2-3 porções de fruta por dia (diminuir se hipercaliémia) 2 porções de hortícolas por dia, pelo menos (diminuir se hipercaliémia) almejar um peso saudável para a altura, e boa composição corporal. ONDE TER MAIS CUIDADO se tiver o potássio (hipercaliémia) ou fósforo (hiperfostatémia) alto ? No que toca ao potássio, moderar: Batata Banana, Kiwi, Abacate Frutos secos (nozes, amêndoas, amendoins, pistachios, … ) Leguminosas (feijões, ervilhas, grão de bico) Chocolate negro / cacau em pó Sementes (sésamo, linhaça, abóbora, chia, … ) Café pó solúvel Cozer em duas águas as batatas e hortícolas Ferver em água as carnes e peixes antes da confecção desejada (faz reduzir o potássio; e fósforo) Praticar atividade física regular No que toca ao fósforo, moderar: Lacticínios (leite, iogurtes, queijos) O que inclua muito fermento e gemas de ovo (que tem muito fósforo): bolos, croissants, pastéis e pastelaria em geral Cereais integrais, trigo e derivados (inclui o pão, se em quantidade elevada) Salsichas, fiambres, charcutarias Frutos secos (nozes, amêndoas, amendoins, pistachios, …) Leguminosas (feijões, ervilhas, grão, soja) Chocolate negro / cacau em pó; Chocolate branco Sementes (sésamo, linhaça, abóbora, chia, … ) Ferver em água as carnes e peixes antes da confecção desejada faz reduzir fósforo (e potássio) Praticar atividade física regular Anexos / Refs: