Fósforo, Cálcio e Saúde Óssea em IRC

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Acrónimos:

IRC = Insuficiência/Insuficiente Renal Crónica

PTH = paratormona

Ca = cálcio

P = fósforo

DMO = doença mineral óssea

DRI = dose diária recomendada (daily recommended intake)

São vários os atores principais (e vários também os atores secundários) quando se fala do sistema fosfo-cálcico e da saúde óssea em Insuficiência Renal Crónica.

Para o perceber de forma completa, vamos falar do fósforo, do cálcio, da vitamina D, da PTH, da calcitonina, das glândulas paratiróides e claro, da alimentação.

Vamos identificar 1) os valores de referência de cada um destes atores. 2) Como a IRC pode afetar estes valores. E 3) quais podem ser os problemas/consequências desses desequilíbrios e o que se pode fazer para os corrigir caso aconteçam.

Síntese rápida/genérica das interações:

- o cálcio e o fósforo são regulados no sangue de forma a terem concentrações específicas, acima ou abaixo das quais é prejudicial (como qualquer outro componente sanguíneo).

- esta regulação dá-se através da orquestração e inter-operação de vários orgãos (tiróide, paratiróide, rim), hormonas (paratormona, calcitonina) e vitaminas (vitamina D).

Resumidamente:

- menor função renal = menor excreção de P = maior retenção de P

- maior retenção de P = aumento da PTH (que teoricamente iria excretar P, mas que sendo "cega" à saúde renal, irá contribuir para maior absorção intestinal de P e aumento da concentração de P)

- menor função renal = menor ativação renal da pré-vitaminaD = menor concentração de vitD = menor absorção de Ca intestinal = menor Ca sérico

- menor Ca sérico = aumento da PTH (com vista ao aumento do Ca sérico, através do aumento da reabsorção óssea de Ca (e P) e aumento da ativação renal da pré-vitD) = aumento sérico de Ca (e P)

[Isto é uma simplificação, é há outros agentes também importantes nas entrelinhas destas interações.]

Insuficiência Renal e a Saúde Óssea

Há 3 principais categorias de doença mineral óssea (DMO) relacionada com a IRC:

- Ostite fibrosa quística / Osteodistrofia fibrosa (por: PTH alta e turnover alto do osso)

- Osteomalacia (por: reduzido efeito da vitD)

- Doença óssea adinâmica (por: PTH normal/baixa e baixo turnover do osso)

Estas dificilmente ocorrem de forma isolada, e mais frequentemente ocorrem em combinações com predominância de uma delas. A OFQ é a mais predominante.

Fisiopatologia. Como a redução da função renal contribui para a DMO?

Novamente:

- menor função renal = menor excreção de P = maior retenção de P

- maior retenção de P = aumento da PTH (que teoricamente iria excretar P, mas que sendo "cega" à saúde renal, irá contribuir para maior absorção intestinal de P e aumento da concentração de P)

- menor função renal = menor ativação renal da pré-vitaminaD = menor concentração de vitD = menor absorção de Ca intestinal = menor Ca sérico

- menor Ca sérico = aumento da PTH (com vista ao aumento do Ca sérico, através do aumento da reabsorção óssea de Ca (e P) e aumento da ativação renal da pré-vitD) = aumento sérico de Ca (e P)

Portanto, o agente efetivo e mais direto no desequilíbrio ósseo é a PTH (que, tentando desempenhar a sua função normal de regular para níveis saudáveis sanguíneos o Ca e P, induz a reabsorção óssea e consequente enfraquecimento ósseo), que pode ser despoletada por aumento de P e/ou por baixo Ca e/ou baixa vitD.

Ilustração da glândula da tiróide e as glândulas da paratiróide. (source: brainkart.com/article/Parathyroid-Glands)

Daqui resulta a condição Ostite fibrosa quística, caracterizada por atividade óssea elevada (turnover alto), histologia óssea anormal e imatura, fibrose do osso e da medula óssea, e quistos (ou bolsas) ósseos. Resultado = Fragilidade, aumento do risco de fraturas, dor, síndrome de compressão, resistência a estimuladores de eritropoetina. Também: a PTH é uma toxina urémica, podendo contribuir para falta de força muscular, fibrose cardíaca, sintomas constitucionais.

A OFQ trata-se portanto de uma consequência secundária do hiper-paratiroidismo.

Já quando a PTH é inibida excessivamente (por Ca demasiado alto, suplementação de quelantes de P à base de Ca, uso excessivo de vitD, etc), o resultado é um dinamismo ósseo excessivamente baixo, diminuição do volume ósseo, e enfraquecimento do mesmo. Resultado = fragilidade óssea, fraturas, dor óssea, calcificação vascular e cardíaca. Temos DMO-Adinâmica.

A Osteomalacia é considerada uma condição distinta, e diretamente relacionada com o défice de vitaminaD (e possivelmente com o uso de compostos à base de alumínio - cada vez menos usados) que resulta em uma mineralização deficitária (ao contrário das duas primeiras em que a mineralização está preservada) do ostióide.

Source: https://consultqd.clevelandclinic.org/phosphorus-binders-the-new-and-the-old/

Qual é a função da PTH:

A paratormona (PTH) é uma hormona secretada pelas glândulas paratiróides em resposta primariamente ao Ca baixo, e também ao P alto. Ela produz seus efeitos via 3 locais: 1) aumenta indiretamente a absorção intestinal de Ca e P, via ativação da vitD no rim; 2) atua diretamente no osso libertando Ca e P (a chamada reabsorção óssea); e 3) atua (atuaria em contexto não-IRC) diretamente no rim, diminuindo a excreção de Ca e aumentando a excreção de P. O resultado final destas ações é um aumento de Ca e manutenção do P.

PMID: 18486714

PROBLEMAS DO DES-CONTROLO DO SISTEMA FOSFO-CÁLCICO

- Doença óssea

. por ação da PTH na reabsorção óssea (pth alta); ou por ação deficitária da PTH (pth baixa) na correta remodelação óssea

- Doença cardiovascular

. por calcificação / deposição do cálcio em sítios não-osso; calcificação vascular, calcificação cardíaca, diminuída capacidade de adaptação hemodinâmica do sistema cardiovascular (favorecido pelo hiperparatiroidismo, hipercalcémia, hiperfosfatémia, défice da ação da vitamina D)

"Hyperphosphatemia and hypercalcemia are associated with increased vascular calcification" ; "The magnitude of the calcification is proportional to age and hyperphosphatemia, and is also associated with low PTH levels and low bone turnover. With low turnover, ingested calcium cannot be incorporated into bones" ; "hyperphosphatemia can induce a change in gene expression in vascular cells to an osteoblast-like profile, leading to vascular calcification and even ossification"

- Calcifilaxia

. formações cutâneas reticulares e negras de calcificação e necrose isquémica, geralmente nas pernas/virilhas/abdómen/ou peito

. geralmente associado a hiperparatiroidismo (mas não necessariamente); pode estar associado ao uso de varfine

. condição quase exclusiva a indivíduos com insuficiência renal

"Calciphylaxis on a patient's abdomen." (@WikiCommons)

- Calcinose tumural

. precipitação do Ca nos tecidos moles (e formação de "papos" cálcicos)

. associado à DMO-Adinâmica

Tong MKH, Siu YP. Tumoral calcinosis in end stage renal disease. Postgraduate Medical Journal 2004;80:601.

O PAPEL DA ALIMENTAÇÃO NA PREVENÇÃO DA DMO DA IRC

( DMO = Doença Mineral Óssea ; IRC = Insuficiência Renal Crónica )

No que toca a alimentação, em contexto de Insuficiência Renal, a atuação deve-se centrar no controlo do Fósforo, já que o controlo do Cálcio e da VitaminaD são bem manipulados através do banho da diálise e da suplementação oral em diálise.

A alimentação é aqui fundamentalmente uma ferramenta (por vezes pouco previsível e dependente do grau de compromisso do indivíduo) para o controlo das concentrações do fósforo, através do controlo do ingestão/influxo dos alimentos que o contêm.

Ora para isso é necessário perceber quais os alimentos que têm mais e menos fósforo, e perceber que nem todo o fósforo é igual mg-por-mg. [ex: 100mg de fósforo de uma fonte vegetal é menos absorvido que 100mg de fósforo de uma fonte alimentar animal, que por sua vez é menos absorvido que 100mg de fósforo inorgânco/aditivado]

Regra geral,

Os alimentos mais ricos em fósforo encaixam-se em 6 grupos alimentares:

- os lacticínios (leite, queijo, iogurtes)

- leguminosas (favas, grão, soja, feijões, etc)

- carnes e peixes

- fermento e gemas de ovo

- produtos processados (bolachas, bolos, fast-food, refrigerantes, pastelarias, etc)

- carnes processadas (fiambres, enchidos, etc)

Segundo a filosofia Centrodial, as 4 primeiras categorias são perfeitamente aceitáveis e estão inclusive associadas a vários benefícios à saúde se judiciosamente incorporadas numa dieta bem estruturada. [Em relação às duas últimas categorias a filosofia é "Quando o Rei faz anos". O seu consumo recorrente simplesmente não é congruente ao objetivo do melhor prognóstico de saúde, seja em contexto de insuficiência renal ou qualquer outro]

A palavra sublinhada em cima é importante e significa seguir regras nas 1) quantidades consumidas (que vão ser maioritariamente ditadas pelo contexto clínico individual do paciente, as suas análises individuais, e o seu gosto pessoal), 2) seguir regras na confeção e 3) seguir regras na escolha dos alimentos (há dezenas de tipos de leite, e sua composição nutricional não é sempre equivalente; há dezenas de produtos de cereais, e sua composição nutricional não é sempre equivalente; etc). Daí, as recomendações alimentares serem comumente diferentes de pessoa para pessoa.

[Daí, também, que seja importante saber ler um rótulo alimentar - que nada tem de difícil, pouco tempo requer, e muito ajuda a responder se um alimento é uma boa ou má escolha para colocar no carrinho das compras]

TERAPÊUTICA PARA HIPER-FOSFATÉMIA : medicação e alimentação

- Alimentação

. redução da ingestão de fósforo para 800-1000 mg / d

(seguir um plano alimentar individualizado)

. eliminar fontes ricas e nutritivamente dispensáveis de fósforo da dieta

(enchidos, charcutarias, sumos, refrigerantes, fast-foods, pré-confecionados, pastelarias, etc)

. recorrer a práticas de confeção favorecedoras da depleção de fósforo

(cozedura das carnes e peixes)

. [ mais orientações aqui ]

- Captadores de fósforo

. ex/s: carbonato de cálcio; Pepsamar® / hidróxido de alumínio; Renagel®/sevelamer hidrocloreto ou Renvela®/sevelamer carbonato

. atuam por ação quelante ao fósforo aquando da digestão e antes da absorção gastrointestinal, diminuindo absorção efetiva do fósforo ingerido

. não são isentos de efeitos secundários indesejáveis: podem causar obstipação; introduzir exposição ao alumínio; favorecer acidose; favorecer osteomalacia

- Vitamina D e análogos

. ex/s: Etalpha®/Alfacalcidol, colecalciferol/Molinar®

. objetivo: tratar hiperparatiroidismo, ou PTH alta

. ação paratiroideia, reduz a PTH e assim reduz indiretamente a absorção de Ca e P (ao mesmo tempo aumenta a absorção direta intestinal de Ca e P); (além de outras ações sistémicas)

A intervenção via vitamina D dietética (presente no salmão, cogumelos, etc) é, apesar de não insignificante, considerada imprática em contexto de IRC, devido principalmente à imprevisibilidade do efeito fisiológico que advém da consistência necessária e exigente do cumprimento de um plano alimentar. A suplementação oral é portanto mais eficaz.

- Mimetizadores de cálcio

. exs: Cinacalcet/Sensipar®

. estes mimetizam a ação do Ca nas glândulas paratiróides, "enganando-as" a perceber que o Ca está elevado e consequentemente a reduzir a secreção da paratormona PTH (consequentemente diminuindo absorção de P e Ca)

- Aumentar dose de diálise

. cada tratamento de diálise retira cerca de 900 mg de fósforo (sendo que a ingestão diária pode facilmente ultrapassar esse valor). Aumentar o tempo de diálise ou o nº de sessões é uma ferramenta ao dispor médico para a normalização da hiperfosfatémia e hiper-paratiroidismo

Em casos mais avançados de hiperfosfatémia e hiperparatiroidismo, poderá

ser necessária a intervenção cirúrgica de paratiroidectomia

(remoção das paratiróides)

Anexos úteis e Valores de Referência que guiam as decisões terapêuticas:

- Fósforo = 3.5 - 5-5 mg/dL (KDOQI2003 CKD-s5)

. (recomendação alimentar DRI = 700 mg/dia ; KDOQI2020= <1000 mg/dia)

- Cálcio = 8.4 - 9.5 mg/dL ; hiper-calcémia = >10.2 mg/dL

. (recomendação alimentar DRI = 700 mg/dia ; KDOQI2003 = <2000 mg/dia dieta+suplementos; KDOQI2020 = adjust in accordance to reference)

. Corrected calcium (mg/dL) = Total calcium (mg/dL) + 0.0704 × [34 - Serum albumin (g/L)] OR Corrected total calcium (mg/dL) = Total calcium (mg/dL) + 0.8 × [4 - Serum albumin (g/dL)]

- Produto (Ca x P) = < 55 mg2/dL2 (KDOQI2003 CKDs3-5)

. "It must be noted that a significant number of patients did not develop extraskeletal calcification despite a high Ca-P product.87,209,210"

. "The available evidence is limited but convincing that primary outcome (increased death rate) and secondary outcome (extraskeletal calcification) are related to Ca-P product. If this product exceeds 55, there is increased risk for development of calcification and possibly increased risk for lower patient survival."

. "any correlation between CaxP and serum Ca. Conversely, we found strong significant correlation between CaxP and serum P."

- Vitamina D = 25-80 ng/dL (recomendação alimentar DRI = 600-800 IU/d ou 15-20 mcg/d)

- PTH = 150-300 pg/mL (KDOQI 2003 CKD-s5)

- (os valores de calcitonina são relevantes apenas em contexto de suficiência renal)

Nutritional Management of Chronic Kidney Disease 2017 - Ingelfinger JR. et al.

Source: Manual de Doença Renal 2017 - Associação Portuguesa de Nutrição

KDOQI Nutrition 2020

KDOQI Nutrition 2020

NFK KDOQI 2003

Refs:

- Nutritional Management of Chronic Kidney Disease https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1700312

- Manual de Doença Renal 2017 - Associação Portuguesa de Nutrição

- Handbook of Nutrition and the Kidney. Mitch WE, Ikizler TA. 6th ed. 2010. Wolters-Lippincott

- UpToDate: Overview of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) - [current through: Jun 2022]

- UpToDate: Management of hyperphosphatemia in adults with chronic kidney disease - [current through: Jun 2022]

- KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD - 2020 UPDATE

- KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)

- - Nutrition in Kidney Disease. 3rd Ed. Humana Press 2020. Burrowes JD, Kovesdy CP, Byham-Gray LD.