Anticoagulantes, INR e Nutrição
- Centrodial
- 24 de jun. de 2022
- 9 min de leitura
Atualizado: 16 de set. de 2022
Este artigo vai explorar sobre um tipo específico de medicação anticoagulante (os chamados ACOi's ou Anti-Coagulantes Orais indiretos; ex. Varfine® ou Sintrom®) que alguns pacientes usam.
Porque alguns pacientes usam e outros não?
Como funciona?
Qual a interação com a alimentação?
Quais os cuidados a ter?
Porquê uma imagem de um mata-ratos na capa do artigo? 🐀
INR = International Normalized Ratio
Este é o nome da medida laboratorial usada para testar o efeito da medicação anti-coagulante e que serve de guia aos médicos para o ajuste da medicação. Serve para medir quão potente efeito está a ter uma certa dose da medicação (que vai variar de pessoa para pessoa), sendo benéfico que este efeito seja em uma potência ideal e específica, nem a mais nem a menos.
Basicamente: quanto maior o INR, maior o efeito anti-coagulante. E vice-versa.
Valores acima do ideal poderão aumentar risco de trombos e tromboembolias. Valores abaixo do ideal aumentam o risco de hemorragias.
A anticoagulação é um processo natural e naturalmente regulado pelo organismo, com vista a equilibrar, com os processos opostos de coagulação, o normal fluxo de sangue. Por vezes no entanto existem desequilíbrios neste balanço, situação que exige interferência médica/medicamentosa para evitar riscos advindos quer do excesso de coagulação (trombos e embolias) quer da escassez da coagulação (hemorragias).
Quais são os valores de referência e as indicações para utilizar estas medicações ACOi?
Apesar de ao longo do tempo virem a surgir novas medicações capazes de oferecer os mesmo benefícios no controlo da coagulação sem exigentes monitorizações (os chamados ACOd anticoagulantes orais diretos, como por ex. Eliquis®/Apixabano, Pradaxa®, etc), há condições específicas em que pode ser mais indicado o Varfine (ou outro equivalente anticoagulante indireto).
[os ACOd atuam direta e seletivamente em fatores de coagulação específicos, sem inferir no metabolismo da vitamina K, e conseguem por isso ultrapassar algumas exigências de monitorização dos ACOi. Tem vantagens e desvantagens, e a seleção médica do melhor tipo de medicação para uma pessoa é sempre avaliada caso a caso]
São elas e os seus valores de INR de referência:
Porquê falar-se em alimentação quando se fala em medicação anti-coagulante? Existe alguma interação alimento-medicamento?
Existe sim. Visto que o mecanismo de ação de algumas destas medicações (ex. Varfine - ou Warfarin em inglês) funciona precisamente através na interferência no funcionamento da vitamina K do corpo (inibindo-o).
Quais cuidados devo ter?
Simplesmente deverá ter em atenção na consistência da sua alimentação no que toca ao aporte de vitamina K, para que o efeito da medicação e o INR possam ser interpretados de forma mais precisa e sem o confundimento do fator alimentação. Como assim? O INR é medido regularmente (semanalmente ou mensalmente) e é objetivo dos médicos atingir um nível numérico ideal (dentro dos intervalos acima tabelados), nem demasiado alto (risco de hemorragia) nem demasiado baixo (risco de coagulação excessiva e tromboses).
Para isso basta saber quais são os principais alimentos que contribuem com vitamina K na alimentação e manter o seu aporte consistente.
Recomendações Nutricionais
1) consistência na alimentação
2) evitar ingestão excessiva de alimentos ricos em vitamina K
(não caindo no erro de evitar ou eliminar da dieta a vitamina K ; estes alimentos estão carregados de outros nutrientes benéficos)
Quais são então esses alimentos que devo comer de forma consistente, sem grandes flutuações de quantidades ao longo do tempo, e em quantidades moderadas, nem em excesso nem em pouquidade?
Regra De Polegar 👍🏻
“ Os alimentos mais ricos em vitamina K são as verduras de cor verde mais escura, e os óleos vegetais “
Mais especificamente:
- acelga , agrião, espinafres, couve galega, couve kale, endívia, couve bruxelas, nabiças, brócolos
- óleo soja, óleo canola, óleo vegetal, óleo algodão
- (Outros: pinhões, cajus, kiwis, amoras, abacates)
Nutricionalmente aconselha-se:
- Manter um aporte constante e não excessivo destes alimentos : esta é a principal recomendação, manter uma ingestão constante, pois a inconstância [seja para mais ou para menos] é o vai interferir com a previsibilidade do efeito da medicação anticoagulante e exigir ajustes mais frequentes da mesma à ingestão inconstante de vitamina K.
- Não eliminar as verduras da dieta : esta recomendação não é menos importante; não cair no erro de pensar que deve deixar de comer alimentos ricos em vitamina K [deixando também inadvertidamente de se nutrir de vários outros nutrientes saudáveis que se encontram nestes alimentos].
- Evitar: fritos (não só porque não são de qualquer forma aconselhados a ninguém, além disso têm muitas gorduras vegetais), consumo de comidas processadas/pré-confecionadas, molhos comerciais, pastelarias, bolachas/bolos/biscoitos
Outros fatores nutricionais relevantes para o INR
Como falado antes, o efeito terapêutico pretendido com este tipo de medicação anticoagulante é uma janela muito estreita, acima/abaixo da qual se aumentam os riscos.
Portanto é desejável saber e controlar todos os fatores (além da alimentação) que possam influenciar este efeito, pois uma pequena interferência pode fazer deslocar a potência do efeito para fora da tal janela pretendida. São eles:
Albumina
- proteína transportadora dos ACOi ; quanto mais baixa (por desnutrição, disfunção hepática, diminuída ingestão de proteína alimentar) maior a concentração livre da medicação -> aumento do INR -> aumento do risco de hemorragia
- Já o aumento da concentração de albumina sérica, decorrente de uma dieta hiperproteica, produz o efeito inverso: menor concentração livre da medicação -> descida do INR -> aumento do risco de tromboembolia
Recomendação: manter bom estado nutricional e uma ingestão proteica adequada e consistente.
Álcool
- o consumo excessivo agudo vai provocar (devido a uma competição metabólico-enzimática hepática) uma sub-metabolização da medicação anticoagulante oral -> que vai resultar num maior efeito da medicação e -> aumento do INR
o consumo excessivo crónico induz o efeito contrário. Ou seja, adaptação enzimática (P450) hepática -> que vai resultar em maior metabolização da medicação anticoagulante oral e -> menor efeito no INR, reduzindo-o.
Recomendação: manter uma ingestão alcoólica dentro do não-excessivo. Para as mulheres (devido ao seu mais reduzido volume corporal que os homens) isso significa até 1 copo de cerca de 125 ml por dia, e para os homens 2 copos.
Vitamina E
- esta tem um efeito antagonizador da vitamina K -> ou seja, um efeito anticoagulante
-> ou seja, um efeito potenciador da medicação anticoagulante. Assim, pode aumentar INR e risco de hemorragia
- Recomendação: evitar suplementação ( > 1000 UI ) de vitamina E.
Suplementos alimentares e ervanários
De igual forma que deve ter atenção a estas interações da alimentação com a medicação, também deverá ter atenção a qualquer suplementação alimentar ou ervanário que faça ou pretenda fazer, pois esta pode também interferir com o INR. Partilhe sempre esse tipo de informação com a equipa clínica para confirmar se existe ou não problemas de interações.
Exemplos de algumas interações:
- Potenciadores do efeito anticoagulante:
Vitamina E (como mencionada acima), camomila, Danshen (Salvia miltiorrhiza), Garra do diabo (Hapagophytum procumbens), Dong Quai (Angélica sinensis), Tanaceto (Tanacetum Parthenicum), Feno-grego (Trigonella foenum-graecum), Gingko Biloba, Serenoa (Serenoa Repenbs), Âmio-maior/vulgar (Amni majus)
- Redução do efeito anticoagulante:
Ginseng, Chá verde (Camellia sinensis), Erva de São João / Hipericão (Hypercaceae)
E afinal, porquê uma imagem de um mata-ratos na capa do artigo? 🐀
Gado e Sangue
Algures em 1920, algures em umas pradarias do Norte da América e Canadá, alguns agricultores começaram a reparar que o seu mais saudável e robusto gado começara a falecer sem motivo aparente. Curiosamente, reparava-se mais tarde, o motivo médico-veterinário parecia ser sempre o mesmo - o gado falecia de hemorragias internas.
O tempo foi passando e veio-se também a reparar que a incidência deste fenómeno ocorria mais em alturas chuvosas, em que o feno ficava húmido. Começava-se a pensar que alguma coisa que o gado comia poderia ser a causa. A essa altura a situação económica era difícil e o feno húmido que seria de outra forma rejeitado estava a ser usado para alimento do gado.
Dois veterinários locais, Frank W. Schofield and Lee M. Roderick, seguindo as pistas e as coincidências que se iam revelando, sugeriram e demonstraram que se não fosse utilizado o feno húmido (ou se fosse transfundido sangue do gado que não se alimentara do mesmo feno húmido para o gado que comera), revertia o resultado e o gado não falecia. Apurou-se também analiticamente que a hemorragia se devia a uma deficiente função da coagulação dos animais, mais especificamente de uma molécula chamada protrombina.
A Doença do Trevo-de-Cheiro
Por esta altura podía-se concluir que a causa seria algo relacionado com o feno e que o efeito era ao nível da coagulação do sangue dos animais. E pouco mais se sabia. Apesar disso, devido às dificuldades económicas, muitos agricultores continuavam a usar o feno húmido uma década depois. Chamavam-lhe a Doença do Trevo-de-Cheiro ("Sweet-clover Disease").
[Meliloto, também chamado de meliloto-amarelo,
trevo-de-cheiro, Melilotus officinalis.]
Mais tarde, o agricultor Ed Carlson de Wisconsin, desesperado com situação do seu gado, pega uma das suas vacas mortas e faz 320 km até ao laboratório do Dr. Karl Link para tentar perceber o que se passa e tentar descobrir uma solução. Dr. Karl Link aceita investigar laboratorialmente o caso e deram-se 6 anos de investigação até se chegar a algo conclusivo.
Passados 6 anos, em 1940, Dr. Karl Link e a sua equipa reportam sobre a investigação.
Resumidamente: uma substância inofensiva presente no feno chamada "coumarina" quando em condições propícias de humidade, oxida e converte-se em "dicoumarina". Essa última substância era a substância que produzia o efeito anticoagulante e as hemorragias internas dos animais.
[a coumarina é uma substância presente em muitos tipos de
plantas e confere-lhes um cheiro doce característico.]
Tuberculose, livros e ratos
Acontece que entretanto o Dr. Link contraiu tuberculose e teve de ser internado num sanatório durante meses (Lakeview Sanatorium perto de Wisconsin EUA). E lá, com tempo mais folgado para leituras, e com leituras disponíveis diversas e mais fora do seu âmbito habitual, se deparou com literatura relativa a História e coisas como "The History of Rodent Control from Ancient to Modern Times" (em português "A História do Controlo de Ratos desde os Tempos Antigos até à Modernidade"). Mantendo ainda ligação remota com o seu laboratório e equipa, Link começa a fazer lógica na sua cabeça de dois pontos que dificilmente seriam conectados em outra conjetura de circunstâncias: ele questionou-se se o seu trabalho de laboratório não poderia ser aplicado à indústria química e à resolução desse problema antigo e nunca até então resolvido - o das infestações de ratos (incluindo aquelas que acontecem nos lugares dos gados onde toda esta história começou).
Após coordenar novas investigações, a sua equipa foi procurando variantes mais potentes da dicoumarina, ao que Link seleciona a mais potente, a nº 42. E dá-lhe o nome de "varfarina42" ou "warfarine42" - devido ao facto da sua investigação ter sido financiada pelo instituto WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation). WARF + coum(-arine) = Warfine. Por simplificação o número caiu em desuso e o produto rodonticida começou a ser comercializado em 1948.
[ao que parece, a versão original da dicoumarina era na prática em mundo real demasiado fraca para o efeito pretendido nos ratos devido à quantidade suficiente de vitamina K das suas dietas]
Do suicídio à c(K)ura
Em 1950, Link sugeriu aplicar a substância em humanos para fins medicinais. A comunidade médica recebeu a sugestão por um lado com bons olhos por se tratar de uma medicação nova com vantagens em relação às existentes da altura (ex. heparina), mas por outro lado ficou reticente em relação a prescrever "mata-ratos" aos seus pacientes. Era preciso alguma evidência de segurança mais convincente para fazer aderir os sempre cautelosos médicos.
Em 1951, surge uma notícia de jornal que poderia ter dado um "golpe fatal" na comercialização e na viabilidade futura do recém chegado ao mercado produto: um militar americano atentou suicídio com múltiplas doses (567mg) do rodonticida varfine. Para surpresa de muitos inclusive do próprio, a tentativa saiu falhada - ainda que bastante desagradável - pois ao que parece o varfine apesar de suficientemente potente para matar ratos, é demasiado fraco para causar problemas graves em seres humanos. O indivíduo acorreu ao hospital mais próximo onde foi eficazmente tratado com vitamina K (o papel da vitamina K e o seu uso no tratamento de problemas hemorrágicos já era conhecido desde os anos 30, incluindo aquando das experimentações do Dr. Link).
Este evento ao contrário do que se poderia esperar para o futuro do comércio do varfine (não seria surpreendente que a polémica e mediatismo negativo gerado em volta do produto levasse à sua banição comercial pelas entidades regulatórias), teve um efeito estimulante nos cientistas que correram a comprovar cientificamente os potenciais benefícios clínicos desta molécula agora (acidentalmente) comprovada segura para humanos mesmo em doses muitíssimo elevadas.
O varfine então transaciona para aprovação para uso clínico em 1954, sua grande vantagem em relação aos contemporâneos anticoagulantes (ex. heparina) é que podia ser administrado oralmente (em vez da via endovenosa). Por 1955 algumas figuras mediáticas e políticas medicavam-se com Varfine para os seus problemas graves de coração, com sucesso, e isso ajudou a fortalecer a imagem e o sentimento de segurança em relação à medicação.
Como funciona?
Apesar dessa evolução relativamente rápida desde a descoberta até à aprovação para uso clínico, o modo de atuação (através da interferência na ação da vitamina K) só ficou descrita com detalhe por volta do ano 1978, quando o Dr. John W. Suttie e colegas demonstraram cientificamente e detalhadamente que o varfine atua primariamente através da inibição da da enzima redutase epóxido ativadora da vitamina K no fígado, inviabilizando a produção hepática de fatores de coagulação, produzindo assim um efeito de anti-coagulação.
[VKOR - Vitamin K epOxide Redutase; a enzima que recicla a vitamina K após
sua ação como co-fator na ativação de fatores de coagulação II/VII/IX/X/e outros]
Hoje, uns 80 anos depois, toneladas dessa substância são vendidas em todo o mundo quer como mata-ratos quer como medicamento, sendo a contagem de morte humana por intoxicação = a zero. (não obstante, como qualquer medicação, ter contraindicações e riscos de efeitos secundários, e de ter de ser sempre judiciosamente prescrita)
Esta é uma história de serendipidade médico-industrial, que teve a sorte de se cruzar com cientistas perspicazes e ocasiões improváveis e que trouxe ao mundo a aplicação de uma substância aparentemente indesejável e fatal, mais tarde reconhecida como um medicamento que salva vidas (e que além disso também serve para matar ratos).
[Serendipidade = dar de caras com algo positivo que não se procurava; acontecimento favorável que se produz de maneira fortuita; acaso feliz; descoberta acidental]
Refs:
- “Alimentação e Hipocoagulação Oral”
Associação Portuguesa Nutrição & Núcleo Nutrição
- Cardiologia da Sociedade Portuguesa Cardiologia; https://www.apn.org.pt/documentos/ebooks/E_book_Hipocoagulacao_1.pdf
- http://paxonbothhouses.blogspot.com/2018/04/the-intriguing-history-of-warfarin-from.html
- The Discovery of Dicumarol and Its Sequels https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/01.CIR.19.1.97
- The story of the discovery of heparin and warfarin https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1365-2141.2008.07119.x
- www.uptodate.com/contents/biology-of-warfarin-and-modulators-of-inr-control
Acrónimos
INR = Internacional Normalized Ratio
ACOi = Anti-Coagulantes Orais indiretos (ex. varfine)
